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学术探讨
张锡纯温病学术思想探析
刘嘉辉
1
林正坤
2
方焕松
1
（
1.
广州中医药大学第一临床医学院
，
广东广州
510405
；
2.
广州中医药大学中药学院
，
广 东广州
510405
）
摘要张锡纯是晚清民国著名医家
，
著有
《
医学衷中参西录
》。
张氏在辨清温病与伤寒之异后
，
临床上灵活 变通
，
在
医学衷中参西录
文献标识码
A
治疗温病方面有独到 见解
，
可归纳为
：
独重阳明
，
清透为法
，
顾护阴液
，
值得我们深入研究与继承发展
。
关键词温病学张锡纯
中图 分类号
R254.2
文章编号
1672-397X
（
2010
）
07-0005-02
张锡纯
（
1860～1933
），
字寿甫
，
河北盐山县人
，
晚
清民国著名医家
，
著 有
《
医学衷中参西录
》。
对张锡纯
温病学术思想的研究和整理
，
一直是医学界关注的热
点
。
笔者不揣鄙陋
，
就张氏温病 学术思想探讨如下
。
1
独重阳明
明末至清中叶是中医史上又一个思想活跃的时
代
，
温病学派在这时的崛起引发
“
寒温之争
”，
医 家们围
绕伤寒可不可以包括温病
、
伤寒方可不可以治疗温病
等命题展开争论< br>。
而
“
伏邪与新感之争
”
则是温病学派
内部关于温病 的成因
、
伏邪学说中伏邪性质
、
邪伏部位
甚至伏邪学说的合理性等命 题的争论
。
在笔者看来
，
这
两次争论实质上都是关于温病成因
，
或者说温病含义
理解的争论
，
前者可以理解为是致温之因为寒还是为温的争论
，
后者则可认为是新感致温和伏邪成温的争
论
。
不同的 认识
，
代表着不同的辨证理论和治法方药
。
无论是新感与伏邪
，或新感引动伏邪
，
张氏都主张
以仲景六经辨证论治
。
在他看来< br>，《
伤寒论
》
以伤寒总括
伤寒
、
中风
、温病
，“
温病之治法详于
《
伤寒论
》”，
只不过
“
温病宜凉不宜热
”，
故伤寒方用于温病时需稍作变通
。
在实际临 证中
，
张锡纯于六经中独重阳明一经
。
对于温病发于新感
（
张氏称为
“
外感
”），
张氏认
为其病初在足太阳经
，
而太阳阳明二经之病
“
恒互相
连带
，
不能划然分为两界
” ，
且太阳病化热入于阳明
极速
，
或太阳阳明合病
，
或纯为阳 明经证
，
故外感之
邪为温
，
阳明经证为其常见之证
。
对于温病发于伏邪
，
其病机张氏曾归为
：
冬伤于
寒
，其轻者不能即病
，
邪由
“
皮肤内侵
，
潜伏于三焦脂膜
，
阻塞气化之升降流通
，
即能暗生内热
，
迨至内热积
而益深
，
又兼春回阳生触发其热
，
或更薄受外感以激
发其热
，
是以热自内暴发为温病
，
即后世方书所谓伏
气温病也
”。
历来研究者都将张氏的这段表述视为其
对伏邪学说的主要看法
。
从这则资料来 看
，
所伏之邪
为寒邪
，
邪伏部位为三焦脂膜
，
伏邪 发病的诱因为春
回阳生和外感
，
这与王叔和的伏寒化温极为相似
，
只
不过在邪伏部位上赞同吴又可邪伏膜原的观点
。
但张
氏的伏邪观不仅仅限于寒 邪内伏
，
上面的资料所表述
的有其特殊的语境
，
不能全面反映张氏的 伏邪观
。
在
医案温病门
“
秋温兼伏气化热
”
一案所 附说明中
，
张氏
作出了补充
，
将伏邪扩展为
“
四时 外感
”，
认为
“
其受外
感之轻者不能即发
，
皆可伏 于三焦脂膜之中而为伏
气
”。
可知张氏伏邪观的核心是邪伏三焦膜原
。
而邪伏
三焦膜原观点源自吴又可
，“
邪从口鼻而入
，
则其所客内不在脏腑
，
外不在经络
，
舍于夹脊
，
去表不远
，
附近
于胃
，
乃表里之分界
，
是为半表半里
，< br>即针经所谓横连
膜原是也
”（《
温疫论
》）。
张氏从中取其介 于太阳
、
阳明
为半表半里之意
，
认为三焦膜原的实质就是人体
“
肥
肉瘦肉间之膜与皮内之膜
，
为手少阳经
”，
故伏邪发
病
，
外可出太阳
，
内可入阳明
，
但伏邪发病病多急 重
，
少出太阳而多里陷阳明
。
可见
，
在张锡纯的温病观里< br>，
无论新感
、
伏邪
，
抑
或新感引动伏邪
，< br>阳明经证都是温病常见之证
。
而一
旦邪入阳明
，
则里热炽盛< br>，
每易耗气伤津
，
导致肝风内
动
，
变证蜂起而成危候
，
惟有扼守阳明
，
防邪内陷
，
透
邪外出
，
方可扭转病机而使病情向愈
。
张氏独重阳明
，
推崇白虎汤
，
喜以白虎汤加减
，
尤其擅用生石膏
，
称石膏为
“
清 阳明胃腑实热之圣
药
”。
如张氏认为
“
凡伏气化热之病
，< br>原当治以白虎
汤
，
脉有数象者
，
白虎加人参汤
”（《
医学衷中参西录
·
深研白虎汤之功用
》）。
但是
，“
是以治之者恒不知其
为伏气化热
，
放胆投以治温病之重剂
，
是以其 热遂永
留胃腑致生他病
”（《
医学衷中参西录
·
论伏气化热未
显然成温病者之治法
》）。“
盖石膏煎汤
，
其凉散之力
皆息息由毛 孔透达于外
，
若与人参并用
，
则其凉散之
力
，
与人 参补益之力互动化合
，
能施转于脏腑之间
，
2010
年总第
42
卷第
7
期
5

学术探讨
以搜剔深入之外邪 使之净尽无遗
”，
且
“
凡伏气化热
窜入阳明胃腑
，
非重用石膏不解
，《
伤寒论
》
白虎汤原
为治此证之方也
”（ 《
医学衷中参西录
·
续申白虎加人
参汤之功用
》）。
因此< br>，
张氏治疗伏气温病
，
独重阳明
，
擅用白虎汤或白虎加人参汤 统治伏气温病
。
2
清透为法
在张氏看来
，
温邪内陷
，
邪热盘踞多日
，
必耗损气
血津液
；
迨至真阴亏虚
，
必致肝风内动
，
肝气欲脱而成
危险之候
，
故其治温反对一 切破气之药
，
唯恐其引邪
内陷
。
主张在邪气未陷之时
，清透邪热
，
引邪外出
，
扭
转病机
。
张氏认为生 石膏是退外感实热
“
有一无二之
良药
”，“
外感有实热者
，
放胆用之直胜金丹
”，
同时生
石膏又凉而能散
，
清热之中兼 具解肌透表之力
，“
善排
挤内蕴之热息息自毛孔达出
”，
使邪气得以 清透
，
人身
之阴阳得以调和
，
故张氏每每重用以为治温之第一要药
。
他以白虎汤重用生石膏加减变化治疗温病各证
，
常常效如桴鼓
，
力起沉疴
。
如其自创的清解
（
薄荷
、
蝉
蜕
、
生石膏
、
甘草
）、
凉解
（
薄荷、
蝉蜕
、
生石膏
、
甘草
）、
寒解
（< br>生石膏
、
知母
、
连翘
、
蝉蜕
）
三方
，
于白虎汤中加
薄荷
、
蝉蜕
、
连翘宣散透达之品< br>，
或清中兼透
，
或透中
兼清
，
审表里之轻重而辨证施 治
。
其表邪重内热轻者
，
用清解汤
；
表邪内热相当者
，
用凉解汤
；
表邪轻内热重
者
，
用寒解汤
，务求使邪不内陷
，
透达而解
。
以上是张
锡纯治温注重清透
、
透邪外出
、
为邪开路之大要
。
3
顾护阴液
温热 邪气最易耗伤津液
，
津液伤则邪愈炽
，
津液
之存亡常是病人生死的关 键
，
所谓
“
留得一分津液
，
便有一分生机
”，故顾护阴液是治温过程必不可少的
一环
。
张氏治温常清透顾阴并用
，时时关注病人津液
的存亡而立法遣方
。
在张氏医案中
，
其治温重 视甘润滋养之品的运
用得到充分体现
，
如山药
、
生地
、玄参
、
阿胶
、
鸡子黄
、
沙参
、
天冬< br>、
白芍
、
芦根等
。
张氏认为在白虎汤中
，
用
生山药代粳米则效果更佳
，
因山药既能调和胃气
，
“
固摄下 焦元气
，
使元气素虚者
，
不致因服石膏
、
知母
而作 滑泻
”；
同时山药又
“
最善滋阴
”，
能生津止渴
，
滋
阴退热
。
此外
，
张氏认为玄参性凉多液
，
提出白虎汤
应
“
以玄参之甘寒
，
易知母之苦寒
”；
而芦根性凉而善
开
，
能治肺热
，
理肺气
，
更善滋 养肺胃之液等
。
顾护阴液亦体现在张氏对白虎加人参的使用上
。
《
医 学衷中参西录
》
第六期第四卷治孙雨亭案
，
张氏屡
用白虎汤而不效< br>，
加人参则霍然痊愈
。
其后在按语中
分析了白虎汤加人参的三益
：
其一
，“
发汗之后人之正
气多虚
，
人参大能补助正气< br>，
俾正气壮旺自能运化药
力以胜邪
”；
其二
，“
发汗 易伤津液
，
津液伤则人之阴分
恒因之亏损
，
人参与石膏并用
，
能于邪热炽盛之时滋
津液以复真阴
，
液滋阴复邪热易退
”；
其三
，“
病
……
纯
热
，
药
……
纯凉
，
势若冰炭不相容
，
是以其热益激发而
暴动
，
加人参之性温者以为之作引
，
此即凉因热用之
义
，
为凉药中有热药引 之以消热
，
而后热不格拒转与
化合
，
热与凉药化合则热即消矣
”。
另外
，
张氏认为凡
温病其人
“
年过五旬
”，
或气血素亏
，
或劳心劳力过度
，
或脉象过数
、
无力
、
结代者
，
或妇人产后患寒温实热
者
，
皆可投以白 虎加人参汤
。
其加减法之大略是
：
脉过
六至者以生怀山药代粳米；
阳明热实又兼下痢者以生
杭芍代知母
；
妇人产后患寒温实热者以山药代 粳米
，
玄参代知母
；
体弱阴亏者以生地代知母
，
真阴亏而肝
气欲脱者
，
生地代知母
，
另加生萸肉
。
对于素体阴 虚复感温病或温病日久耗阴者
，
张
氏则自拟
“
滋阴三方
”< br>分别施治表邪未解
，
胃阴已伤
证见燥渴多饮为主者
，
即在宣解 汤
（
滑石一两
、
甘草
二钱
、
连翘三钱
、< br>蝉蜕三钱
、
生杭芍四钱
）
中用生山药
一两
，
甘草改用三钱
，
取名
“
滋阴宣解汤
”，
以解表祛
邪
、
养阴生津
；
若表邪已解
，
余热未尽
，
阴 虚燥热口渴
者
，
则于滋阴宣解汤中去连翘
、
蝉蜕
，
改称
“
滋阴清燥
汤
”，
清退余热
、
养阴润燥
；
若温热伤阴耗气
，
或过用
开破之品耗伤气阴
，
致口渴< br>、
滑泻不止者
，
则于滋阴
清燥汤中加熟地
、
台参、
酸石榴
，
取名
“
滋阴固下汤
”，
滋阴补液< br>、
益气固涩
。
还有
，
张氏在治疗伏邪温病时
，
认为伏邪温病除
内有蕴热外
，
又时兼有阴虚
，
故云
：“< br>冬不藏精之人
，
必
有阴虚
，
所生之热积于脏腑
，而其为外感所拘束而发
动
。”
其证脉象多数
，
息多微喘
，
舌上微有白苔
，
津液短
少
，
后或干黄
，
或舌苔渐黑
，
状如斑点
，
或频饮水不能
解渴
。
故张 氏治此证
，
常用连翘
、
薄荷叶各三钱
，
玄参
、生地各一两
，
煎汤服之
，
得汗即愈
。
若伏气从三焦脂膜
乘肾脏之虚损而窜入少阴
，
证见精神短少
，
喜偃卧
，
昏
昏似睡
，
舌皮干
，
毫无苔
，
小便短赤
，
发在春令即为少
阴温病
。
张氏恒用白虎加人参汤
，
以生地 易知母
，
生怀
山药代粳米
，
更先用鲜白茅根三两煎汤以之代水煎药
，
将药煎一大剂
，
取汤一大碗
，
分三次温饮下
，
每饮
一次调入生鸡子黄一枚
，
以清郁热
、
滋肾阴
。
由此可见
，
张氏治疗温病
，
清透顾阴并用
，
已 为
后世治疗温病立以示范
。
4
结语
《
医学衷中参西录
》
八期三十余卷
，
洋洋一百多
万言
，
内容极为丰富
，
诚一医学思想与临床经验之渊
薮
。
而张氏治温独重阳明
，
以清透为要
，
顾阴为本
，
正
如何绍奇先生说的那样
“不同于传世的叶吴之学
，
却
在临床屡获良效
”，
值得我们深入研 究和继承发展
。
第一作者
：
刘嘉辉
（
1986-
） ，
硕士研究生
，
中医学专业
。
收稿日期
：
2010 -01-29
编辑
：
傅如海
6
2010
年总第
42
卷第
7
期