小儿中毒型痢疾
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【疾病名】小儿中毒型痢疾
【英文名】pediatric toxic
dysentery
【别名】pediatric pyrogenous
dysentery；小儿毒痢
【ICD号】A03.8
【病因和发病机制研究的进展】
1.病因研究进展
2.发病机制研究进展 细菌性痢疾的病原菌为志贺菌
属革兰阴性杆菌，简
称痢疾杆菌，其多肽毒素侵入结肠上皮细胞和生长繁殖，细菌裂解后产生大量
内毒素与少量外毒素，共同作用于机体即导致一系列严重症状，内毒素作用于
肠壁，使其通透性增高；
进入血循环的内毒素引起高热，全身毒血症还可激活
体内的各种生物活性物质，引起全身强烈反应，从而
导致休克、DIC、脑水肿和
颅内高压；内毒素导致微血管痉挛，引起缺氧、缺血、肾上腺皮质出血或萎
缩。
【诊断研究进展】
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
①大便检查：大便常规检查外观均为粘液脓血便，镜检可见大量脓细
脆或
(和)红细脆。大便培养可有福氏志贺菌、鲍氏志贺菌、痢疾志贺菌、宋氏志贺
菌等阳性。
同时作药敏试验。
②血液检查：除血常规化验显示白细胞总数增多，中性粒细胞比率增高，<
br>可有血小板减少外，还可以有心肌同功酶升高，肝功化验转氨酶升高，血BUN
升高，血小板计数
减少，出血时间和凝血时间延长，纤维蛋白原减少，活性部
分凝血活酶时间延长等。
(2)特殊检查进展：
2.临床诊断进展 临床诊断中应注意的问题：①注意有无不洁饮食
史，腹
泻病人接触史。②遇2～7岁小儿，平素体格健壮，营养情况较好，夏秋季突然
高热伴有
反复惊厥、脑病和(或休克)表现者，均应考虑中毒型细菌性痢疾，并
与高热惊厥、流行性乙型脑炎、肠
炎、结肠炎等鉴别。③患儿全身中毒症状
重，肠道症状多不明显，数小时或数十几小时才出现腹泻；有的
病人在进入休
克或抽搐后才在肛门溢出粘液脓血便。④遇可疑病人用冷盐水灌肠或肛门指检
取粪便，有时需反复查大便常规，最好在使用抗生素前送新鲜脓血便作细菌培
养。
【治疗与预防方法研究的进展】
1.综合治疗 及时综合性抢救治疗可使患儿治愈
。要降温止惊，防止脑水
肿和呼吸衰竭。防止循环衰竭需扩充血容量、纠正酸中毒、维持水与电解质紊<
br>乱，调整血管舒缩功能。维持血压、强心，抗凝血。抗菌治疗可选用氨基糖甙
类抗生素(丁胺卡那
霉素)或第三代头孢菌素(先锋必或头孢噻肟钠或头孢曲松钠)
等药物。要及时应用糖皮质激素。
2.抗休克治疗是抢救成功的关键 小儿中毒型痢疾休克型起病急、病情
重、变化快
，其病变不是以局部结肠炎为主，而是机体整体对痢疾杆菌及其毒
素的反应，其分泌大量的内毒素引起毒
血症，使人体发生全身中毒反应，毒血
症可激活体内多种生物活性物质，引起急性微循环障碍，休克，大
量血液淤滞
在外周，有效循环血量不足，故要根据疾病的不同阶段采取综合治疗，但抗休
克治疗
是抢救成功的关键。
(1)抗休克治疗：包括改善微循环障碍、实施液体疗法扩充血容量。临
床常
用山莨菪碱(654-2)，每次0.5～1mgkg，重度休克每次2mgkg，每隔10～15
分钟静脉推注1次，直至面色转红，四肢转暖，血压升至正常且稳定、尿量恢
复后，逐渐减少注
射剂量，延长用药间隔时间，直至停药，一般使用10次左
右，也可选用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺
等。在应用解除微循环痉挛药物
的同时，要进行扩容治疗，因急性感染的应激期可以引起垂体抗利尿激素
分泌
增加，排尿量减少，发生低钠血症，同时休克时有效循环量减少，存在代谢性
酸中毒，故应
用等张含钠液，补充有效循环量，纠正酸碱平衡紊乱，临床给于
2∶1液，按20mlkg在1小时内快
速静脉滴入，必要时可反复大量扩容，直到
血流动力学稳定、循环衰竭纠正、尿量增多、休克症状消失，
即停止补充等张
含钠液，及时换用含钾维持液，防止发生脑水肿。
(2)抗感染治疗：常选用抗杆菌为主的头孢三代，如头孢他啶；还可选用环
丙沙星。
(3)肾上腺糖皮质激素：选用地塞米松，0.25～0.5mg(kg·d)，静脉滴
注，可减轻炎症
介质的介导作用，早期应用可以减轻全身中毒症状，防止病情
加重。
(4)其他治疗：吸氧；高热者可给予物理及药物降温，将冰袋置枕部、酒精
擦浴等；降温药物可选用对
乙酰氨基酚、复方冬眠灵等，使体温降至36～
37℃；有惊厥者，可给予安定静脉注射或10%水合氯
醛保留灌肠；心衰者可给
予西地兰纠正心衰；合并DIC者给予相应的治疗。
3.中毒型细菌性痢疾治疗中注意
(1)积极扩充血容量，改善微循环治疗后，病儿如果血压
仍不稳定应加用多
巴胺等升压药。治疗过程中出现心率增速，提示有心力衰竭发生可能，除考虑
中毒性心肌炎外，也可能与输液速度加快、输液量过多有关。
(2)如果意识障碍加重，抽搐
频繁，提示脑水肿未能控制，除加强脱水止痉
外，可应用山莨菪碱以改善脑部微循环，并积极降温，保持
呼吸道通畅，避免
高温缺氧而引发惊厥的因素发生。
(3)自磺胺类抗生素广泛应用
以来，痢疾杆菌耐药菌株逐年增加，该菌对磺
胺类药、氯霉素、四环素、链霉素、痢特灵、氨苄青霉素等
多数耐药。耐药菌
株能产生特异的药物灭活酶，使抗菌药物失效，可参与药物敏感试验或当地情
况选用抗生素，药物一经选定，可连用72小时，若症状未见减轻，可换用其它
药物。宜选用氨基糖甙类
抗生素或第三代头孢菌素，临床观察两者联合应用效
果更明显；应注意氨基糖甙类抗生素可造成耳聋，即
使是最新生产的氨基糖甙
类抗生素，也可能有耳毒性，在＜6岁患儿中不宜应用。
4.中西医结合治疗 中国中医急症(200202)介绍如下：
(1)方法：
①中药治疗：予自拟通腑清痢解毒方(生大黄10g，白头翁12g，枳壳
10g，秦皮10g，黄芩1
0g，黄连5g，赤芍6g，金银花炭10g，生甘草3g，剂量
随年龄大小加减。热甚加生石膏、知母
、紫雪丹清热泻火；烦躁不安、神昏谵
语者加天竺黄、鲜石菖蒲、安宫牛黄丸豁痰开窍；伴抽搐者加羚羊
角、钩藤、
蝉蜕、僵蚕息风止痉；腹胀甚者加木香、乌药、厚朴行气导滞；舌质红，少
苔，口干
欲饮加生地、鲜石斛增液保津；舌苔厚腻加胆南星、莱菔子、神曲化
浊导滞。每天1剂，水煎分2～3次
口服；3天为1个疗程；昏迷患儿则鼻饲。
②西医治疗：根据病情对症治疗。抗感染选用对痢
疾杆菌敏感的抗生素；
有休克者在抗休克吸氧、扩容的基础上使用血管扩张药物，纠正酸中毒；伴惊
厥者抗惊厥，短期内使用肾上腺皮质激素(地塞米松)；补液并纠正水、电解质
及酸
碱平衡失调。
(2)疗效观察：
①疗效标准：参照国家中医药管理局颁布
的《中医病证诊断疗效标准》制
订。治愈：症状消失，大便外观正常，大便痢疾杆菌培养连续3次结果阴
性。
好转：症状减轻或大便外观正常，但痢疾杆菌培养结果仍未转阴。未愈：症状
无改善或恶化
。
②体会：急性中毒型细菌性痢疾，属于中医学“疫毒痢”范畴，来势急
骤、病情危
重，其病机主要为感受时疫毒邪，热毒壅盛肠道，燔灼气血而骤然
出现高热、呕吐、烦渴、腹痛泄泻、脓
血便；邪陷心包，则见昏不知人，治之
稍缓则危及生命；治疗宜开、宜泄、宜清。笔者自拟通腑清痢解毒
方以大黄为
主药，通因通用，荡涤腑气，清热泻下，导毒下行，急下存阴，为治疗中毒型
菌痢之
要药；文献研究表明，大黄不仅对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌及大肠变
形杆菌、多种肠道杆菌有明显的抑
制作用，而且能促进结肠蠕动，抑制大肠对
水份的吸收，促进肠道内毒素排出；再佐以白头翁清血分之湿
热，秦皮清肝热
止痢，黄芩、黄连清肠热而燥湿，枳壳行滞导气，赤芍凉血解毒，金银花炭清
热
解毒兼以止血，甘草清热解毒。诸药合用，故疗效显著。
古代医家倪涵初虽有治痢“忌下”之
说，但不必拘泥。若疫邪热过于暴
烈，药轻病重，正不胜邪，邪毒未除，则下痢不止，甚则危及性命。临
床实践
证明，只要辨证准确，不失时机地运用大黄泻下通腑，治疗中毒型细菌性痢
疾，确能如鼓
应桴，但应中病即止，不可过用，以防伤正。
【目前存在问题和研究热点】
1.防止延误诊断和治疗 准确诊断及治疗病人，是提高抢救的成功率的关
键，但早期症状不典型，尤
其临床医师对本症认识和警惕性不高，常常延误诊
断和治疗，而影响预后。
2.提高对本病的认识 从病因、病机、临床分型、临床诊断及治疗几个方
面提高对本病的认识。遇平
素健壮小儿夏秋季突然高热伴发惊厥、脑病和(或休
克)表现者，均应想到中毒型细菌性痢疾，并与高热
惊厥、流行性乙型脑炎、肠
炎、结肠炎等鉴别。
3.早期患儿肠道症
状多不明显，数小时或数十几小时才出现腹泻；有的病
人在进入休克或抽搐后才在肛门溢出粘液脓血便，
但全身中毒症状明显。遇可
疑病人用冷盐水灌肠或肛门指检取粪便，有时需反复查大便常规，以早期明确
诊断和及时治疗。
4.最好在使用抗生素前送新鲜脓血便作细菌培养，以指导临床选择有效抗
生素。
5.合理应用抗生素 痢疾杆菌耐药菌株逐年增加，该菌对多药耐药，可参
与药物敏感试验或当地情况
选用抗生素，药物一经选定，可连用72小时，若症
状未见减轻，可换用其它药物。
6.联合用药 宜选用氨基糖甙类抗生素或第三代头孢菌素，临床观察两者
联合应用效果更明显。
7.注意药物副作用 应注意氨基糖甙类抗生素可造成耳聋，即使是最新生
产的氨基
糖甙类抗生素，也可能有耳毒性，在＜6岁患儿中不宜应用。
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