太原外国语学校-西安商品房

国医论坛　2012年7月　第27卷　第4期
FORUM　ON　TRADITION AL　CHINESE　MEDICINE　　July2012,Vol.27,No.4
・1・・张仲景学术学说研究・
《伤寒论》表郁轻证三方研究(下)
北京中医药大学第一临床医学 院东直门医院(100700)　李宇铭
摘要:桂枝二越婢一汤证中的“此无阳也”与“不可发
汗”,是指脉象上无阳脉,表示阳气偏虚,因此不可发
汗,桂枝二越婢一汤不属小发汗之剂。进一步分析 表
郁轻证三方关系,表郁轻证并非病情轻微,而是属于
“坏病”,正气虚而微邪在表;表郁轻证 不能直接等同
“小发汗”,按证情轻重可见有汗或无汗;表郁轻证并
非中风与伤寒之间类型,而 是桂枝汤证下后表虚更
重的类型;表郁轻证三方的用量制定灵活,而非机械
的合方计算;从现代 中医角度理解,表郁轻证属虚人
外感范畴。
关键词:《伤寒论》;表郁轻证;桂枝麻黄合半汤; 桂枝
二麻黄一汤;桂枝二越婢一汤;小发汗
2.3　桂二越一汤
2.3.1　原文分析 　桂二越一汤出自《伤寒论》27
条,原文载:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱
者,此 无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”本条
需要与多条经文前后互参。
先看26条,“服桂 枝汤,大汗出后,大烦渴不解,
脉洪大者,白虎加人参汤主之”,27条与26条的关
系,与桂 二麻一汤的25条前后文相似,26条是服桂
枝汤后,出现大汗出,与25条情况相约,不同的则是26条见“大烦渴不解”,可知病已经入里化热,成阳
明热证而津液耗伤,故以白虎加人参汤治之。 27条
亦在此基础上,当是“服桂枝汤,大汗出后”,因而见
“发热恶寒,热多寒少,脉微弱” ,目的是与26条作鉴
别,类似于桂二麻一汤证,以桂枝汤发汗后仍表证未
除,欲再解表则需用 他法。
再比较23条桂麻各半汤,其中“发热恶寒,热多
寒少”的表现一样,可是这里凸显的是 “脉微弱”,这
与23条列出的脉象并举,从“脉微缓者,为欲愈”,到
“脉微而恶寒者,此阴 阳俱虚”,再到本条的“脉微
弱”,脉象逐步严重,表示证情较重,较桂麻各半汤证
正气更虚。
本条疑难点在于“此无阳也,不可发汗”。主流解
释一般认为“无阳”为“阳气虚”,而“不可 发汗”则指
在阳气虚弱的时候应禁用本方
[1]
,或发汗轻剂不可
轻易使用< br>[2]
。可是在《金匮要略》第九篇第1条却说
“今阳虚知在上焦”,既然仲景亦有用“ 阳虚”一词,为
何此处突然改用“无阳”?无阳当另有用意。再者,既
然不可发汗,又何以认为 桂二越一汤是小发汗法?
参《辨脉法》有云:“脉浮而迟,面热赤而战惕者,
六七日当汗出而解 ;反发热者差迟。迟为无阳,不能
作汗,其身必痒也。”此条是对27条的重要补充,
文中说“ 迟为无阳”,为可叫无阳?因为在《辨脉法》的
第1条提到“问曰:脉有阴阳者,何谓也?答曰:凡脉< br>大、浮、数、动、滑,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此
名阴也”,因此27条的“无阳”, 是指“脉微弱”,均是
阴脉,无阳脉的意思。《辨脉法》又说:“寸口脉浮为在
表,沉为在里, 数为在腑,迟为在脏。假令脉迟,此为
在脏也。”因此脉微弱是指病不在表、在腑,而是在
里、 在脏。既然病已经在里、在脏,当然不可以发汗方
法治之。
不可发汗亦在23条得到助证,23 条云“脉微而
恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也”,在
脉微尚未到脉微弱时,已 经属于“阴阳俱虚”,当然不
可再行汗、吐、下等攻法,到了27条的证情,肯定不
可再用发汗 之法,由此可知桂二越一汤并非发汗之
剂。
2.3.2　证候与病机分析　27条证候描述简略 ,只
描述了“发热恶寒,热多寒少,脉微弱”的表现,其详
细证候可以在上述《辨脉法》中得到 启发。
《辨脉法》中载“脉浮而迟,面热赤而战惕者,六
七日当汗出而解;反发热者差迟”,病 人见脉浮而迟,
阴阳之脉俱见且面赤,这种面赤与23条桂麻各半汤
证的“面色反有热色”义同 ,假若见“战汗”,则或许能
自愈,但若见发热,则病愈时间推迟。这种战汗在《伤
寒论》中十 分多见,如94条“太阳病未解,脉阴阳俱
停(一作微),必先振栗,汗出而解”;101条“若柴胡< br>汤证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗
出而解”;149条“此虽已下之,不为逆, 必蒸蒸而振,
却发热汗出而解”等等。战汗的机理,在《辨脉法》中有
记载:“此为本虚,故当 战汗而汗出也。其人本虚,是以
发战。”战汗就是因为正气本虚,而在正气恢复时则能
与邪气交 争,若正胜邪退,则出现一阵汗出而病解。
[3]

・2・
国医论坛　2 012年7月　第27卷　第4期
FORUM　ON　TRADITIONAL　CHINESE　ME DICINE　　July2012,Vol.27,No.4
所谓“反发热者差迟”,是指若正邪交争 持续,正
气未能胜邪,则持续发热,而且病愈之期则推迟。这
正解释了23条桂麻各半汤证见面 赤、发热恶寒、热
多寒少、身痒的机理,就是因为正邪交争在表,在表
则见面赤,而正气较虚, 未能战汗而愈,因而仍见发
热。
回头看27条,脉见微弱,纯阴脉而无阳,且仍见
“发 热恶寒、热多寒少”,则比桂麻各半汤证情更虚,
亦是“反发热者差迟”之意,仍见发热表示正气虚,邪
仍在表,因此27条亦当见面赤、身痒等证候。进一步
说,“脉微弱”代表病已在少阴,这一点 在后文“表郁
轻证当有汗无汗”一节再议。
27条是与26条相对举的,是大发汗后,化热用< br>白虎加人参汤,假若在服桂枝汤与白虎加人参汤后,
仍见发热恶寒、热多寒少,这是表证仍在,且 阳气较
虚,兼有里热未尽。由此可测,桂二越一汤亦当见口
渴或心烦,只是程度相较白虎加人参 汤证为轻。
桂二越一汤证与大青龙汤证的病机有相似之
处,两者均有郁热在里,可是大青龙汤证 的正气壮
实,引起正邪交争较激烈,而桂二越一汤证则正气虚
甚,正气不能抗邪,而微邪在表, 久久不愈。
2.3.3　治法与方义分析　此证不可发汗,一方面是
因为正气太虚,不发虚人之 汗;另一方面是由于余热
在里,里热非发汗能解。若发汗,则更伤阳气,且加重
热郁,这样会根 据正气虚的程度而转入三阴,或转属
阳明。由于邪仍在表,且兼见里热,仲景则采取非常
轻量的 桂枝汤以宣通在表气机,再合上越婢汤以助
达表兼清里热。
桂枝汤素有“外证得之,解肌和营卫 ;内证得之,
化气调阴阳”的美誉,桂枝汤中的姜枣草配伍,可助
脾胃营卫化生,以助正气抗邪 。仔细考察桂二越一汤
的方药组成,其中以“生姜”用量最大,说明本方是从
脾气散精、宣散中 上二焦阳气为主要目的;麻黄、桂
枝与芍药则助生姜引药出表,调和在表之营卫;大
因此全方重 点在于扶正祛邪,治从中焦脾胃入手,使
在表的郁滞得以宣通。
桂二越一汤虽然同桂二麻一汤在 方名上来讲都
是2比1,但是两方中桂枝汤的方药用量不一样;桂
二越一汤更是表郁轻证三方中 用量最轻的,其中桂
枝汤方药组成的用量只有原方的约三分之一。
本方煎服法采取“日再服”, 这与桂二麻一汤的
日再服意义不同。桂二麻一汤是因为正气不甚虚,因
而不需多次服用;桂二越 一汤则正气虚甚,不能猛攻
发汗,若多服则恐发散太过而伤正。
3　讨论分析
在分析了 表郁轻证三方的机理之后,这里再对
主流的误解作出进一步澄清,以厘清三方之间的关
系。3.1　表郁轻证并非病情轻微
以往在解释表郁轻证时,多从邪气的角度出发,
由于邪气轻 微在表,于是误以为表郁轻证病情轻微。
假如仔细分析,若邪气轻微,理当能正气抗邪而自
愈, 如《伤寒论》第8条说“太阳病,头痛至七日以上
自愈”;又59条说“凡病,若发汗,若吐,若下,若 亡
血,亡津液,阴阳自和者,必自愈”。可是表郁轻证虽
然微邪在表,却久久未能自愈,说明本 身正气较虚,
无力抗邪。
若太阳病初起,以桂枝汤能治愈,当属病情较
轻。假若如《伤 寒论》16条所说“太阳病三日,已发
汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不
中与之也”,太阳病经过了各种汗、吐、下,可是表仍
未解,张仲景把这种情况称为“坏病”,意指被治 坏
了,不容易解决,那么,表郁轻证三方,均属“坏病”范
畴。若从正邪两方面考虑,则更能全 面理解表郁轻证
的机理。表邪郁滞是正邪交争的结果,若微邪在表、
邪气郁滞越轻,则代表正气 亦虚。
以上三方若从表气郁的轻重上排列,当以桂二
麻一汤证为最重,桂麻各半汤证次之,桂二 越一汤证
则最次。
3.2　表郁轻证不等于“小发汗”
一般解释表郁轻证三方时,直接 等同于小发汗
之剂,这并不符合仲景原意。三方之中,只有桂麻各
半汤属于小发汗;桂二麻一汤 亦可归纳为小发汗法,
其与一般桂枝汤的汗法接近而稍弱,但从其方后注
中没有“覆取微似汗” 一句,以及煎服法一天只服两
次,可知其与桂枝汤的发汗不可同日而语;桂二越一
汤则不属于发 汗或小发汗之剂,但可理解为宣通之
剂。
桂麻各半汤与桂二麻一汤中,均是以桂枝汤与
麻黄汤减量而合方,因此有观点认为,表郁轻证则是
因为“营卫不和而微邪郁表的证候,此非单用桂枝汤
或单用麻黄汤所能为力,因此无汗不宜桂枝汤,邪微
不宜麻黄汤,于是仲景合两方为一方……” ,这里
说“无汗不宜桂枝汤”,但是在表郁轻证的三方证中,
均没有写明“无汗”一症,“无汗 ”的推测主要从23条
的“不能得小汗出”而来,可是“小汗出”当指服药后
的反应,而非指病 情上的汗出与否。
由于三方证均是正气不足,不可能像麻黄汤证
[4]
枣、甘草亦助脾 胃化生营卫之气;石膏则专清里热。3.3　表郁轻证到底有汗无汗

《伤寒论》表郁轻证 三方研究(下)　李宇铭
的正邪交争激烈而表郁无汗。桂二麻一汤与桂二越
一汤,均是在大汗出 后,表气偏虚,理当见自汗出,而
桂麻各半汤属于两方之间类型,则亦可见汗出。桂枝
汤治疗太 阳中风当见自汗,若服桂枝汤后汗出病不
解,而转归为表郁轻证,由于病机仍是表虚而营卫不
和 ,表仍不解,仍当可见自汗。
可是,由于表郁轻证属正气偏虚,或发汗后误伤
・3・
1 或2:1的比例。林亿在校对表郁三方时,曾计算过
三方的比例:桂麻各半汤是两方各取三分之一;桂二
麻一汤则是桂枝汤用十二分之五、麻黄汤用九分之
二;桂二越一汤是用桂枝汤的四分之一、越婢 汤的八
分之一。由此可知,桂二麻一汤与桂二越一汤的比
例,不是相同的2:1比例。
从表郁轻证组方所得到的启示,是张仲景用药
阳气与阴液,因其化源不足,亦可见到无汗或汗少。非常灵 活,他常是根据病情来组方制量的。表郁轻证
如阳明病篇196条说“阳明病,法多汗,反无汗,其身三 方,不应看成是以数学方式机械推算出来的用量,
如虫行皮中状者,此以久虚故也”,阳明病当见自汗,
而久虚则可见无汗;又如294条“少阴病,但厥,无
汗,而强发之,必动其血”,少阴病气血 阴阳已虚,因
而无汗,此种无汗并非表郁而引起的,因此不可发
汗。再如286条“少阴病,脉 微,不可发汗,亡阳故
也”,而27条桂二越一汤证见“脉微弱”,实际上已经
符合少阴病提纲 的“脉微细”的特点,故此亦可见无
汗。
表郁轻证或见的无汗,与太阳伤寒的无汗完全
相反,前者为虚,后者属实,表郁轻证的“郁”,亦与太
阳伤寒“郁”的概念完全不同,前者是正虚兼微 邪在
表、“不荣则郁”;后者是正气实与邪气抗争、“不通则
郁”。两者应仔细鉴别。
3.4　表郁轻证并非中风与伤寒之间类型
由于表郁轻证的桂麻各半汤与桂二麻一汤均是
以桂枝 汤与麻黄汤合方组成,或会让人联想这是太
阳中风与太阳伤寒之间的类型。实际上,若表气郁滞
的程度介乎桂枝汤和麻黄汤之间,从《伤寒论》的理
论来说,当选用桂枝加葛根汤或葛根汤以治之。表郁
轻证三方均以桂枝汤作为组方核心,因此表郁轻证
应理解为太阳中风以下的类型,以表虚证的虚 更重,
逐渐演化成里气虚的过程。
从方药组成的角度看,为何轻证不采用桂枝汤
减量, 而改用合方治之?这是张仲景的药法,急证则
药味少而剂量重,如桂枝甘草汤、干姜附子汤、大承
气汤等;缓证则药味多而剂量轻,这种现象贯穿在整
部《伤寒论》中。表郁轻证三方以合方使用,乃是 增加
方剂中的药物数量,使药性更趋平和。
3.5　“桂枝越婢各半汤”与表郁轻证3方的用量 制
定问题
既然有桂麻各半汤、桂二麻一汤,可是桂枝汤与
越婢汤的合方则只是桂二越一 汤,是否可以有桂越
各半汤的可能?假如从病机的理解上,若是正气不虚
甚,脉未见微弱,微邪 在表兼见里热,应当可以有桂
越各半汤的必要。
可是需要注意,组方用量的法度,并非固定的1 :
而是直接按照病情来制定药物用量,与其他经方的
组方法则是一致的。
3.6　表郁 轻证属虚人外感
从现代临床角度理解,表郁轻证该属于“虚人外
感”。桂二麻一汤可理解为气虚 外感;桂麻各半汤可
理解为气虚外感而中气虚较重;桂二越一汤则是气
虚外感较重,且兼有里热 。因此三方均属于“扶正解
表”的方剂学范畴。
临床灵活应用时,除了需要注意药味多少、剂量
轻重外,更要考虑配伍关系。例如桂麻各半汤、桂二
麻一汤中配伍杏仁的比例不同,桂二越一汤 中生姜
用量偏大,这些细微的配伍,将改变全方用意。
在考虑虚人外感的同时,需要考虑病情的 来路,
如是否已经过发汗?发汗后正气有否受损?变成坏
病?发汗后病机有无转变?谨记仲景在 解表时,若已
发汗但表仍未解,则会选用发汗力量较弱的方剂再
行发汗,以免误汗伤正。故此在 表证阶段能否以发汗
方式解除,必须要考虑到体质因素,以及邪正之间的
关系。
4　结 语
《伤寒论》表郁轻证三方,本属三种独立的病情,
是由不同来路而引起的。主流观点认为“桂 麻各半汤
比桂二麻一汤的表郁为重”及“桂二越一汤属小发汗
法”,均非仲景原意。表郁轻证三 方的重点,在于揭示
太阳中风证在服桂枝汤后的病情演化,是张仲景对
16条坏病“随证治之” 的具体示范。(续完)
参考文献:
[1]　梅国强.伤寒论讲义[M].北京:人民卫生出版社 ,
2003:77-78.
[2]　熊曼琪.伤寒学[M].北京:中国中医药出版社,200 3:
12-13.
[3]　成无己.注解伤寒论[M].北京:人民卫生出版社,
19 63:1-14.
[4]　陈亦人.伤寒论译释[M].3版.上海:上海科学技术出
版社,1 992:13.
(收稿日期:2012-04-20)