水浒传人物绰号-证明材料范文

《中国临床医生》1999年第27卷第12期　　　　　　　　　　　(总725)·21·< br>诊。
反复发热半年余,定时发作,每10天发作一次,每
次持续2天,体温38.5～3 9.6℃,伴腹泻腹痛,热退则
泻止。曾住院检查治疗两次,未作出明确诊断,用甲硝
唑等药物 治疗无效,仍定时发热,遂求业师诊治。平时
倦怠乏力,纳呆食少,口渴欲饮,舌暗红,苔白少津,脉< br>弦数。证属热伏少阳,疏泻失常,正不胜邪。治宜和解
少阳,扶正祛邪。以小柴胡汤加减,药用: 柴胡30g,黄
芩30g,沙参30g,栀子12g,茵陈30g,枳壳15g,山楂
30g, 大枣30g,甘草12g。2剂,水煎服,1日3次,2日1
剂。药后腹泻腹痛等症减轻,但发热仍作。 二诊时,除
继续内服方外,业师予以外用药:苍术6g,白芷6g,川
芎6g,肉桂4g。嘱研 极细末,于发热前一天,用纱布包
3g药粉塞于左鼻孔,3～4小时取下重新换药塞鼻。患
者照 上法治疗,于1996年11月27日来诊时,诉未再发
热,腹痛腹泻止,精神明显好转。处下方善后: 党参
30g,白术15g,柴胡30g,黄芩15g,法半夏10g,栀子12g,
茵陈30g ,白蔻6g,山楂30g,神曲30g,甘草10g。续服
半月,诸症悉蠲。
患处,1日4～5 次。或将上药煎水,取药液湿敷患处,1
日2次。用药期间停用激素类外用药。
功效及适应证: 清热解毒,燥湿止痒。适用于慢性
湿疹糜烂、渗液、瘙痒、长期不愈者。
【典型验案】　张某, 男,37岁,1997年3月19日初
诊。
左下肢胫部皮肤红疹、瘙痒、糜烂已2年余,皮损< br>面积约3cm×5cm,每于春季加重,长期服镇静止痒类
西药及外擦肤轻松等,但只能暂时止痒 ,皮损面积反增
大。症见皮色暗红,表皮增厚,皮损以糜烂、渗液为主,
边缘有红色丘疹,瘙痒 ,抓破流出少量黄色粘液,结痂,
舌质淡红,苔薄黄腻,脉细数。为湿热毒邪浸淫肌肤,
治当清 热解毒,燥湿止痒。药用:乌梅50g,紫草50g,
贯众50g,苦参50g,黄柏50g,苍术30 g,白芷30g,大枫
子30g。煎水敷洗患处,每日2次,2日1剂。同时取上
方1剂打碎, 用食醋500ml浸泡3天后,外擦患处。痒
时即擦,一日数次。停用其他外用药,忌食各种辛辣刺激之品及海产品。治疗1周,瘙痒、渗液即减轻。连续
治疗2月余,糜烂愈合,皮损消失,皮肤弹性 恢复正常,
至今未复发。
(1998-08-26收稿　1999-05-05修回)
[马莉萍　编发]
4　治慢性湿疹方
药物组成:乌梅30g,紫草30g,贯众30g,苦参3 0g,
黄柏30g,苍术30g,白芷30g,大枫子30g。
用法:上药打碎,用食醋500 ml浸泡3天后,外擦
·外科基本功·
第17讲　胸腔闭式引流术的有关问题
及其解剖 学基础
孙　松　汉
265701　山东省烟台市北海医院
　　胸腔闭式引流术是某些胸 部疾病诸如张力性气
胸、急慢性脓胸、外伤性血气胸的重要治疗方法之一,
也是肺、食管外科常 见的不可缺少的手术步骤,若处理
不当可造成病人痛苦,现就它的并发症及其解剖学原
因作一探 讨。
查结果相认证即可进行试验性穿刺。并非所有患者均
需按上述步骤进行。一般气胸的引流位 置在第2前肋
间,液体引流在腋中、后线第7肋间为宜,局限性脓胸
则依病灶的具体位置而定。 定位后要确定经肋间引流
还是经肋床引流,一般慢性脓胸肋间狭窄者、脓液粘
稠、且置管时间较 长选择肋床置管引流较好。引流管
以质地中等硬度、外径较细但内径较粗的乳胶管为好,
侧孔以 1～2个为好,且离管端2cm,侧孔不宜大于周
径的12,以免折断。
1　胸腔闭式引流术的 基本要求
术前要详细了解病史,仔细地阅读胸片及其他资
料以确定有无引流指征,此外要准确地 定位。有以下
步骤可以遵循:①经正侧位胸片进行初步定位,②为患
者进行旋转体位的X线透视 ,在切线位上进行定位,
③如为脓胸,B超定位很有价值,④以上资料与物理检
2　胸腔闭式引 流术后颈肩痛
胸腔闭式引流术后发生一侧颈部、肩部皮肤疼痛,

·22·(总7 26)　　　　　　　　　　《中国临床医生》1999年第27卷第12期　
以致患者屏气不敢深呼吸 ,这多出现在第2前肋间置
管,亦可发生在下胸部置管,前者是由于引流管刺激了
胸膜顶和上纵 隔的纵隔胸膜,后者是由于闭式引流后
膈肌上移,引流管刺激了膈肌的中央部,当胸膜的纵隔
部 ,膈肌的中央部受到刺激时,疼痛则沿膈神经向颈部
和肩部放射
[1]
。这是因胸膜顶 、纵隔部、膈肌的中央部
属膈神经支配区,其神经纤维来自颈
3
～颈
5
的前支,而
支配颈侧部,胸壁上部和肩部皮肤的锁骨上神经同样
来自颈
3
～ 颈
4
,具有同源性,因此这种疼痛实际上是一
种牵涉痛,防止这种疼痛的方法是安放第 2前肋间引
流管时胸内置管不可过长,且引流管方向应指向外上
方,这样管子的前端不致刺激胸 膜顶或纵隔胸膜,安放
下胸部引流管时位置如过低,一旦有疼痛发生可旋转
引流管的方向或适当 外撤引流管,必要时重新置管。
流,经传统位置常难奏效,如上叶肺切除术后的胸膜顶
残腔感染 ,上中段食管癌弓上吻合时的胸膜顶残腔感
染或吻合口瘘,常需经第1肋间插管引流,近年我们先
后为12例病人经第1前肋间套管针置管或切开置管,
均取得了良好的引流效果,无并发症发生,经剖 胸术或
Ⅰ期胸改手术中观察,第1肋间锁骨中线处距锁骨下
血管仍有一定安全距离,文献报告< br>[2]
经尸体研究认为,
第1肋间虽不能作为常规穿刺点,但有一定的安全性,
加之,腋血管又随上肢的位置而移动,所以在有绝对适
应证时仍应视锁骨中线第1前肋间为安全引流点, 但
术时上肢应尽可能上抬外展,且器械应紧贴第2肋上
缘谨慎深入,切口宜稍大,应位于锁骨中 线外缘,尽可
能选用外径不超过1cm细引流管。
6　胸腔闭式引流术的罕见并发症
6 .1　胸腔闭式引流损伤左心房　患者男,56岁,左全
肺切除术后31天患侧脓胸,在行左腋中线闭式 引流过
程中没有仔细阅片,忽视了纵隔向患侧过度移位,器械
进胸时用力过猛,损伤左心房导致 大量出血,经紧急剖
胸手术治愈。
6.2　胸腔闭式引流术损伤膈肌导致腹膜炎　患者男,50岁,急性左侧脓气胸支气管胸膜瘘急诊入院,因呛
咳剧烈行紧急闭式引流术,于腋中线第10肋 间进胸,
有大量脓液流出,呛咳情况一度好转,2小时后引流管
堵塞,且患者觉腹部剧痛、恶心 ,很快出现弥漫性腹膜
炎,调整引流管无效,拔出引流管,在拔管过程中发现
有大网膜组织随引 流管脱出体外,患者终因弥漫性化
脓性腹膜炎,肠间脓肿,肠梗阻死亡。此例的主要教训
是在抢 救性插管过程中,忽视了胸膜下界的正常解剖
位置,置管位置过低损伤膈肌。正常的胸膜下界,其前界为第6肋软骨的后方(左侧)或第6胸肋关节的后方
(右侧),锁骨中线第8肋、腋中线第10肋 ,脊柱旁线第
10肋骨颈。
综上所述,不轻视胸腔闭式引流术,熟悉胸部解剖
学知识, 熟练掌握闭式引流的方法,正确选择引流的部
位,是做好此手术的基本要求。
3　胸腔闭式引流 术后腹痛、胸痛
胸下部置管引流导致腹痛、胸痛比较多见,这是由
于引流管位置过低、管子过长 、膈肌升高等原因导致引
流管刺激膈肌造成。膈除由膈神经分布外,下6对肋
间神经也分布膈肌 的边缘部分和一侧的腹壁皮肤、肌
肉,因此下胸部置管引流无论是引流管直接刺激肋间
神经或者 管端刺激膈肌的边缘部分均可出现术侧的胸
痛、腹痛、甚至腰痛,遇此情形,应注意置管位置不可过低,腋中线处不能低于第8肋间,以尽量减少对膈肌的
刺激,此外可转动引流管的方向或适当改变其 胸内长
度往往能够奏效,疼痛仍剧烈者,应更换位置重新置
管,有肋间狭窄者宜改为切肋插管。
4　闭式引流术后血胸
胸腔闭式引流术后偶见胸内较大量出血,这是手
术损伤了肋间动 脉或胸内粘连带内的新生血管所致,
肋间动脉在肋角以前紧贴肋骨内下缘的肋沟走行,只
要插管 紧贴下一肋的上缘插入,多可避免损伤肋间动
脉;新生粘连带内血管,一般只有一层内皮细胞围成,一旦损伤,在胸内负压的影响下常有持续不断的出血,
这两种情况下的出血多可经保守治疗痊愈,少 有需手
术止血者,在穿刺置管前,应仔细了解置管位置的局部
情况,有无胸膜粘连,是否为引流 区的中心,尽量不在
同一部位再次置管引流。
7　参考文献
1　中国医科大学主编.局 部解剖学.北京:人民卫生出版
社,1979.80～81
2　陈克能,雷道鑫,赵廉.经第1 肋间穿刺引流胸腔的解剖
学可行性及临床意义.中华胸心血管外科杂志,1997,13
(2) ∶89
(1999-01-12收稿　1999-03-05修回)
[范存斌　编发]
5　胸腔闭式引流的部位选择
第2前肋间、锁骨中线外侧仍然是常规选择的引
流部位,此区肋间 宽阔,距胸膜顶较近,尤其有利于气
胸的引流;慢性脓胸的引流部位主要取决于脓胸的部
位,以 插管便利、引流通畅为原则,且常需随脓胸的变
化及时调整引流的部位。对于高于第2前肋间的引