普渡大学排名-用工协议

DOI:10.16025j.1674-1307.2009.09.013
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北京中医药
2009
年
9
月第
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BeijingJournalofTraditionalChine seMedicine
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· 学术探讨·
糖尿病足辨证分析
徐旭英吕培文
【摘要】糖尿病足的发病多由脾虚肾衰致阴 阳俱虚、气血不足，出现下肢感染、溃疡和（或）深部组织破坏。其临床证候多
变，在足部可见正传或逆 传的传变规律，辨证应注意局部创面（大小、深浅、脓液、创形、痂皮、肌腱及死骨）、创周（界限、皮色、压< br>痛）与整体结合；分为气阴两虚、肌肤失养，湿热阴络、热盛肉腐，脾肾阴虚、寒凝血瘀三型，可与糖尿病 足足部病变的未溃期、溃
疡期、截肢期共同形成以分期为经，分型为纬的网络辨证体系。
【关键 词】糖尿病足；局部辨证；中医证型
糖尿病足
(diabeticfoot)
是导致糖 尿病患者致残
致死的严重慢性并发症之一。该病
1956
年由
Oakley< br>首先提出，
1972
年
Catterall
[1]
给糖尿病足 定义为因神
经病变而失去感觉和因缺血失去活力，合并感染的
足。
1999
年
WHO
[2]
对其定义为糖尿病患者由于合并
神经病变及不同程度血管病变而 导致的下肢感染、
溃疡形成和（或）深部组织破坏。本病相当于中医学
的“脱疽”。以往对糖尿 病足的中医辨证均偏重于整
体辨证而忽视了局部辨证的重要性，构成本病的两
个先决条件即：一 为糖尿病，二为并发足部改变。故
在辨证时应在注重局部辨证的基础上再参以全身辨
证，这样才 能有主有次，有所侧重。众所周知，糖尿病
引发的并发症甚多，如糖尿病眼底病变、糖尿病肾
病 、糖尿病肌病等，在进行临床辨证时要抓主要矛
盾，抓患者的主诉、患足局部症状和体征，对全足情况从总体上进行把握。
肾两脏，这与消渴病日久，出现脾气不足、肾精枯竭
的表现是一致的 ，同时也表明本病多发生于消渴病
之后期。传变规律在足部具体表现为：
2.1
正传： 皮肤
→
皮下
→
肌肉
→
肌腱
→
骨
正 如大多数疾病的发展变化一样，本病亦遵循
着由表及里、由浅入深的一般规律，即临床所见以缺
血足为主，表现为患足凉麻痛、间歇性跛行、足背及
胫后动脉未及搏动，此为气虚血瘀所致，仅限于皮肤
损害，若加之外邪侵袭（外伤、足癣、挤压等），则可致
皮肤破溃，日久正虚邪盛，深及于里， 终致腱腐骨枯。
2.2
逆传：肌腱
→
肌肉
→
皮下
→
皮肤
常中有变，犹如“烂心苹果、白菜”一样，临床上
有些糖尿病足患者初期患足仅表 现为肿胀，但并无
破溃，随病情发展终至患足破溃难敛。经观察发现，
其疾病初期患足内部的肌 腱即已发生变性、坏死，此
为脾气亏虚、肾精虚衰所致。
1
发病机理
糖尿病足 为糖尿病的严重并发症之一，多发生
于糖尿病的中后期，患者本身多年事已高，加之素体
脾虚， 从而导致脾的运化功能失司，肾精虚衰则诸阳
无以化，阴无以形，致阴阳两虚、气血不足，“脓为气血所化生”，气血两虚，则肌肤不但失养，而且整个肉
芽生长停滞，创面干枯，少脓或无脓生长。糖 尿病性
皮肤溃疡常常是“祛腐而腐不脱，腐脱而肌不生”。
2.3
局部辨证
首 辨患足未溃与已溃，未溃者询问是否存在间
歇跛行，望患足皮色正常与否，趾甲情况以及色素沉
着轻重程度，毳毛脱落与否，扪患足皮温偏高偏低，
足背动脉及胫后动脉搏动情况。
已溃者首辨 创面再辨创周，创面和创周时而需要
化整为零、区别对待，时而又需合二为一、统筹兼顾。
2. 3.1
创面辨证：（
1
）辨大小：就创面大小而言，创面
外形口大肚小，则以 创面辨证为主，着眼于创面肉芽
生长情况（正气）与脓腐坏死组织情况（邪气）；反之，
创面外 形口小肚大，即乍一看觉得创面不大，但经器
械探查得知，在正常皮肤之下的组织已经发生了分
离，即“离核”，这就要求我们透过现象看本质，此种
情况对创面大小的确切描述应该是以内部为准。（
2
）
2
传变规律
本病表现出来的证候复杂多变，总属本虚标实
之证，初起多以虚为主；中期的患者由于外邪内侵，
正气尚存，正邪相争，以实为主；晚期的患者多病 程
较久，耗伤正气，复以虚为主。在病位上主要涉及脾、
作者单位：
100010，首都医科大学附属北京中医医院外科

北京中医药
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辨深浅：就创面深度而言，基本遵循表 皮、真皮、肌
肉、肌腱、骨骼这样一种由浅入深的进程。（
3
）辨脓：
创面干 燥无脓，或脓液清稀色晦，多为气虚津亏或寒
凝；脓液色红黄相间，质稠，无味多为气血充盛，预后多良。有时创面经过一段时间的治疗后会停滞不前，
肉芽发生纤维化，创面皮肤黑紫肿硬，局部形成 “板
结”，致使其营养不良。遇此种情形可以采取局部三
棱针点刺放血疗法，以促进局部瘀血的 消散，减缓其
周围环境之张力，从而改善血液循环。（
4
）辨创形：由
于创面 形状不一，愈后亦多有不同，创面规则，则上
皮爬生多均匀，创面深在或无自然缓冲带，直上直
下，则上皮不宜爬生，即使勉强爬上，也不均匀，易引
起凹陷愈合，有时可影响愈后功能恢复。（
5
）辨痂皮：
痂皮色淡黄，质略薄，触之略硬，中央凹陷，边缘稍稍
翘起者，多为真 性愈合，预后多良；痂皮色黑，质地干
瘪，触之硬，多为实性坏疽，病灶多局限；痂皮色黑，
质 地厚重，触之软，多为痂下积脓，为假性愈合，早晚
要将之除去，但掌握去除的时间尤为关键，痂皮紧< br>贴，则需静候，待其软化，自行“漂浮”，则随时清剪，
直至坏死完全脱落，代之以新生组织。操 之过急与
延误时机均不可取，动手过早，容易激发连锁反应，
使得黑痂不断扩展；未经及时切除 ，又会使坏死组
织积蓄，引起周围组织受累，加重毒素吸收。（
6
）辨
肌腱及 死骨：清除坏死肌腱一定要采取蚕食的方
法，避免一次性大范围清创，这样不但破坏了创面
本身 的稳定，而且还加重了全身的负担。关于死骨
的辨识亦非常重要，即一定要待其周围炎症得到控
制，形成“围场”以后再考虑将之祛除，用咬骨钳将
死骨咬除，直至肉眼可见新鲜组织，且要保证所留< br>截面粗糙，这样有利于形成一定坡度，利于新生肉
芽生长及上皮组织爬生。
3
辨 证分型
我们以局部辨证为主，辅以整体辨证，衷中参
西，将糖尿病足分为以下三型：
3 .1
气阴两虚，肌肤失养
主证：毳毛脱落，趾甲生长缓慢或不生长，皮肤
干燥，患肢发 凉、麻木疼痛，神经感觉减退或缺失，甚
至出现溃疡，则疮面色淡失润，腐肉少许，或腐肉虽
脱 ，新肉难生。分泌物较少，清稀少脓，疮周皮色苍
白，有刺痛或木痛。
兼证：神疲懒言，气短乏 力，两目干涩，视物模
糊，形体消瘦，皮肤干燥脱屑，便干。
舌象：舌质淡，或瘦小，苔白或淡 红。
脉象：弦细。
3.2
湿热阻络，热盛肉腐
主证：患肢皮肤红肿胀痛，疮周 红肿灼热疼痛剧
烈。皮肤糜烂或起水疱，多伴有溃烂，肉芽水肿或无
肉芽生长，疮面上附脓苔或 脓水浸淫，腐肉多而不
脱，秽臭难闻。
兼证：口干咽燥，心烦易怒，五心烦热，食少纳
呆，口淡不渴。
舌象：舌质红苔黄或黄腻。
脉象：脉弦滑。
3.3
脾肾阳虚， 寒凝血瘀
主证：皮肤苍白，触之冰凉，冷痛，夜间尤甚，行
走无力。伴有破溃则疮面色呈灰白色 ，状污秽，疮形
平塌，无新生肉芽。疮周遇凉有酸痛，抽痛。分泌物清
稀，或如粉浆，或干涸。 皮肤紫暗，伴有破溃则疮面色
晦暗，疮形平塌，无新生肉芽，光洁如镜。
兼证：手足畏寒，腰膝 酸软，夜尿多，口唇色暗，
肌肉痉挛，便溏。
舌象：舌质淡暗，边有齿痕，苔少。
脉象 ：沉细。
2.3.2
创周辨证：要想做到辨证准确，就要结合创周
辨证。（
1
）界限清晰则正气尚足，正以胜邪，预后多
良，反之界限不清，漫肿宣浮，则预后多凶。（2
）色青
多示寒凝阻络；色红多示热盛；色白多表明气血亏虚
或寒凝；色暗或黑多 示血瘀。皮肤粗糙多屑示血虚津
亏。（
3
）压之疼痛多有积脓，病势迁延反复；压之不 痛
病变多局限，病情轻浅（神经感觉障碍者除外）。
未溃者突出患足整体辨证，已溃者则以创面 、创
周辨证为主。即我们在进行临床辨证时要掌握从广
度和深度两个层面纵向和横向两个角度进 行局部辨
证为主全身辨证为辅，西医辨病与中医辨证相结合
的模式。
4
结论< br>本研究以足部病变的三个层次分为三期，即未
溃期、溃疡期、截肢期；以糖尿病足局部辨证为主结
合全身辨证进行辨证分型，分为气阴两虚、肌肤失
养，湿热阻络、热盛肉腐，脾肾阳虚、寒凝血 瘀三型，
这样便形成了以分期为经、分型为纬的纵横交错的
网络体系，使每一位就诊者都能够得 到及时准确的
诊断，从而为后期的治疗打下良好的基础。
糖尿病足的临床表现有时局部症状与整 体症状
并不相符合，如局部症状以热毒炽盛为主，而全身症
状以气血两虚为主，这就需要我们在 临床治疗中，要

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《妙一斋医学正印种子编》医案中体现的
“先治后补”治 疗男性不育症的思路
孔令青
【摘要】明代医家岳甫嘉所著《妙一斋医学正印种子编》中记载了八 个男性不育症治疗验案，依据主证，可以归为脾虚、心
火和痰湿三类，而肾虚贯穿其中。岳氏的治疗思路 可以概括为“先治后补”，就是对于男性不育症切勿抢先补肾，而要首先察明有
病变的脏腑，然后进行有 针对性的治疗（即“先治”），待病变脏腑平复之后，再耐心、专心地使用补肾疗法（即“后补”）。上述医案< br>证明这种方法确有良效。岳氏的治疗经验对于当代中医治疗男性不育症具有很好的示范作用。
【关 键词】妙一斋医学正印种子编；岳甫嘉；男性不育症；医案；临床经验
《妙一斋医学正印种子编》是明代 医家岳甫嘉撰
写的医学专著，分为上、下两卷。上卷专论男科病的
治疗，重点是男性不育症，其 中记载了八个典型医
案。这些医案分别记录了八个病情各异的男性不育
症病例，症状突出，各具 特点，经过岳甫嘉极具针对
性的治疗，均获良效。岳氏记录这些医案的目的是
“举一以例其余， 病者医者，俱当触类而旁通之可
也”。通过整理总结这些医案，可以深入理解岳氏的
治疗思路和 具体方法，对于当代中医治疗男性不育
症具有很好的示范作用。
仔细分析这八个医案，可以依据 辨证结果把它
们归纳为三类，即脾虚、心火和痰湿，而肾虚贯穿于
其中。这三类男性不育症的证 候在当今男科临床也
很常见，是治疗的重点。
书中第三、四、六、七个医案，都是伴有脾虚的< br>不育患者，但临床表现却各不相同。第三案是一个
较为单纯的脾胃虚寒的不育症患者，年逾
40
，形体
孱弱，既往服用了大量补肾药物，却始终不能生
育。岳甫嘉分析其原因是 脾胃虚寒，虚不受补，故
长期补肾无效。因此提出“须先理中州，然后议治
幽北”的治疗思路， 首先给予补中益气汤慢慢调养
脾胃，逐渐由小剂转为大剂。待患者“脾胃始健”，
然后改用补肾 治疗，服用八味地黄丸、河车种子丸
等药，逾年患者终获生育。
第四案是一位患有“肠风下血” 十余年的不育症患
者，并伴有阳萎。岳氏根据“脾统血”理论，采用“温脾
以摄血”的方法，首 先用温脾汤药治疗肠风下血，使
出血停止。然后再长服补中益气汤、八珍汤加味等药
调补气血， 最后改用聚精丸，患者不但病愈，而且“几
两年，竟得子”。
第六案是一位继发性男性不育症患 者，由脾虚
导致滑精之症，岳氏认为“此乃脾虚不能制水”，治以
1
先理脾虚，后补肾 虚，治疗不育
在八个医案中，涉及脾虚的医案达到四个，占全
部医案的一半，可见岳甫嘉对伴有 脾虚的男性不育
症高度重视。
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
局部辨证与整体辨证相结合，在瞬息万变 的病情变
化过程中，及时、准确地抓住主要矛盾，本着“急则治
其标，缓则治其本，标本兼治” 的原则进行辨证论治。
将内治与外治法灵活地结合起来。
参考文献
[1]
[2 ]
池盛芝
.
糖尿病学
[M].
北京：人民卫生出版社，
19 82
：
331.
tionalconsensusandpracticalguid elinesonthemanage-
mentandthepreventionofthedie beticfoot[J].Diabetes
Metab
，
1999
，12
（
2
）：
189.
作者简介：徐旭英，男，
36< br>岁，在读博士研究生，
主治医师。研究方向：糖尿病足、疮疡及周围血管病
的中西医结合 治疗。
（收稿日期：
2009-03-02
）
ApelqvistJ
，
BakkerK
，
VanHoutumWH
，
a-
作者单 位：
100700
，中国中西医结合学会