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清·张璐《诊宗三味·逆顺》脉诊经验
周达君，江 维，闵晓莉
【摘 要】摘 要 总结明末清初医学家张璐《诊宗三味·逆顺》之脉诊经验，从胃、神、根，内伤，外
感，病进病退， 古今同名异病5方面探讨了张璐脉法尤重顺逆的学术思想，并由此提出了临床脉诊
须得审脉、明理方得顺 逆之本。
【期刊名称】西部中医药
【年(卷),期】2010(023)005
【总页 数】2
【关键词】关键词 张璐；《诊宗三味·逆顺》；脉诊；名医经验
·古医籍研究·
张璐是我国明末清初医学家，字路玉，晚号石顽老人，与喻昌、吴谦齐名，被称为我国清初三大医
家之 一。张璐出身于仕宦之家，自幼习儒，兼攻医学，明亡后弃儒业医，隐居太湖洞庭山中10余年
，以著书 自娱，对《伤寒论》很有研究，集30余年研究所得撰《伤寒缵论》《伤寒绪论》各2卷
，重视温病的辨 识，并注重脉诊在伤寒辨治中的应用，著有《诊宗三味》一书。对以后温病学的产
生和发展，产生了巨大 影响。
脉诊是中医四诊之一，是中医医师搜集临床诊疗资料的重要手段。“切而知之谓之巧”，“巧”说
明这是一个技巧，需要认真研究与探索。但脉只是一种感觉，难以用语言表述。传统中医之中，脉
诊的学习是通过师徒相授，口耳相传，手手相联传递的；有一些从儒入医者，则试图用语言文字表
述脉 诊的内涵，张璐的《诊宗三味》便是其中的佼佼者。张璐脉法尤重顺逆，在《诊宗三味·逆顺》
中指出： “切诊之要，逆顺为实，若逆顺不明，阴阳虚实死生不别也”。张璐遵从《内经》脉证论
顺逆之旨，吸收 张仲景《伤寒论》《金匮要略》脉法及后世医家经验，汇集脉证顺逆诸例，以《逆
顺》名篇，列于《诊宗 三味》。凡举病证60余种，各详脉证，明其顺逆，可谓顺逆之大成。然其为
言，统而言之，难以卒读。 盖古人思维，只归纳，难言分析。余欲以分析之法，承张璐之余绪，明
顺逆之原由。张璐曰：“欲得辨脉 ，先须知脉”。从脉的本质看：脉诊是通过对脉搏的感触从而判
断机体状态的一种方法。临床诊脉的目的 ，首先是对机体状态的认识(也就是辨证)；其次是对疾病
的判断与推论(即诊断)，如风湿性疾病一定 在肺脉有所表示；最后才是对症状的分析与判定，如患
者说有腿痛，而我们可通过脉诊判断其是刺痛、胀 痛、冷痛、困重酸痛中的哪一种状态。因为对症
状的分析需要进行推理过程，临床上出现脉症不相应，以 至于要“舍脉从症”或“舍症从脉”。脉
是查病证、审病机、推病理的重要手段。如果我们将病、证、症 、脉四者理解为观察的4个角度
，再来领会张璐提出的诸般条文就会更加清楚明了［1］。本文从5个方 面论述张璐脉诊经验：
1 以胃、神、根言顺逆

以脉言之，顺逆不过胃、神、根 。有胃气者，为脉宜和缓。脉之形如江河之流行，顺畅处则水波不
惊，遇阻碍则回旋激荡。故滑缓之脉多 以平为顺，疾急之脉属病脉为逆。经言：有胃气则生，无胃
气则死，此之谓也。脉有神者，为脉有力之谓 也。脉之力与心搏之力有关，脉有力与心跳有力相关
。李东垣曰：“脉病当求其神之有与无，如六数七极 热也，脉中有力即有神也；三迟二败寒也，寒
热之脉，无力无神。”然此力非躁急亢盛之有力，而是从容 和缓之有力。故曰：脉贵有神，节制为
顺。经曰：沉取候肾，双尺候肾。肾者先天之本，生生不息之根。 沉取有力，双尺绵绵不绝，为有
肾气。得此者，病虽重仍有可生之机，此为有根。胃、神、根者，得全则 病归于顺，缺一则为危候
。
如文：“温热诸病，总以脉数盛有力为顺；细小无力为逆。得汗后， 脉不衰，反盛躁，尤逆也
”［2］。中医理论认为：温为阳邪，得阳脉为顺，得阴脉为逆。温病汗后，邪 去正衰，脉当从容
和缓，为有胃气；脉不衰，反盛躁，为邪未退正已虚，为脉失胃气，故尤逆也。脉数盛 有力，为脉
有神，为阳脉，故为顺；脉细小无力为脉无神，为阴脉，故为逆。脉沉取有力者为脉有根，故 为顺
；脉沉取似有似无，若离若现，为无根之脉，故为逆。
2 内伤病之顺逆
人生之病 不过内伤外感两途径。病内伤者，以正损为始动因素，故小弱为顺，脉证相符也。若内伤
之病，得实大之 脉，或是实邪内生，或是虚极似亢，皆非善症，故逆。
如文：“久嗽，脉缓弱为顺；弦急实大为逆”［2 ］。久嗽者病势绵延持久，正气必损，久病必虚
，脉缓弱者，正邪俱弱之象为顺。弦急实大者，邪进正退 ，正不胜邪，为脉病不相应，故为逆。
如文：“劳嗽骨蒸，脉虚小缓弱为顺，坚大涩数为逆(邪盛)，弦 细数疾者尤逆”［2］。劳嗽骨蒸者
，病位在肺，病机为气阴两虚，脉虚小缓弱为正虚之象，正邪俱弱故 为顺。坚大邪盛，涩为有瘀
，数为有热皆为逆。弦伤胃气，细数阴虚，疾为热盛而正气益虚，故尤逆。< br>3 外感病之顺逆
病外感者以外邪为始动因素，则实大为顺。以实邪外入，正气抗之，有力者，正 邪相争也，故顺。
无力者，正不胜邪，故逆。痰气积聚，邪自内生，有力则正气未损，可任攻伐，攻下而 愈之易，以
为顺。脉无力则正气已衰，不任攻伐，只可徐徐图之，难免变证纷纷，故为逆。《伤寒论·辨 脉法》
曰：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。”
如文：“腹胀，脉关部浮大有力者顺；虚 小无神者逆”［2］。《濒湖脉学》云：“浮土衰兼木旺
，腹胀者，关脉浮大，是脉症相应为顺，宜平胃 散。外有腹胀之形(似实)，脉有虚小之象，已是脉
症不相符，不吉，再兼无神，自是逆证。”
如文：“水肿，脉浮大软弱为顺；涩细虚小为逆。又沉细滑利者，虽危可治；虚小散涩者不治
”［2］。 水肿为症，当从三焦论之，脉浮大软弱病在上中二焦，易治故为顺。脉涩细小者病已入
下焦属肾，故难治 为逆。又沉细滑利者以邪实为主导，故虽危可治。虚小散涩者正虚为主，故难治

为逆。俗 云：病好治疗虚难补，此之谓也。
如文：“臌胀，滑实流利为顺；虚微短涩为逆”［2］。臌胀一病，有 水臌、气臌、血臌之分，总
是邪盛正虚，滑实者邪实流利正尚能御敌，故非躁急之象。虚微短涩皆是不足 之脉，邪实之症得不
足之脉，为逆。又有滑实流利者病在气分，虚微短涩者，病已经入里入血，故有顺逆 之别。
4 以进退知顺逆
进退为正气、邪气不断演变的过程，预兆了疾病的转归。病进说明邪气 入里，正不胜邪，正虚邪胜
故为逆。病退，说明正胜邪退故为顺。
如文：“伤寒已得汗，脉沉小 安静为顺；浮大躁急为逆”［2］。伤寒已经得汗，使邪有出路，表
邪当去，脉沉小表示表邪去，正气复 ，为顺证。浮大躁急一是表邪未去，二是正气将衰，脉不柔和
，三是寒将化热入里，为病进，故逆。5 古今同名异病
历史变迁，病名亦随之变化，虽古今同名，但此病已非彼病。古人所讲破伤风为伤 口感染之发热之
病，因破而伤风之谓也，因该病的病机而命名，类似于现今所谓败血症；今之破伤风是因 伤口被破
伤风杆菌感染而成，因该病的病因命名，临床多表现为牙关紧闭、四肢拘挛，类同于古文献中的 痉
症，这两种病的发生发展转变的规律是不同的。又如古人所讲霍乱为寒湿困脾，而致上吐下泻、水米难入的一类病，而非霍乱弧菌感染之具特征性的排米泔水样便、伴有严重营养不良的霍乱，一是
以 症状学命名；一是以病因学命名，也是同名而异病。故明白古今病名的含义才能指下明了，治疗
才有章可 循。
如文：“破伤风，发热头痛，脉浮大滑为顺(正气拒邪于外，则为顺)，沉小涩为逆”［2］。破伤 风
有发热头痛之症；脉浮大且滑是正气拒邪，可攻可清，故为顺；沉小涩为毒邪入里，正气不足故逆。
如文：“霍乱脉伏，为冷食停滞，胃气不行，不为逆；脉搏大者为逆”。霍乱是寒湿困脾，上吐下
泻诸症之统称。故脉伏是病脉相符，合于病机故为顺(附子理中汤主之)，脉搏大者为逆，为正气虚极，邪进正退之候，故为逆。
6 结语
概而论之，临症当明辨病、症、证、脉四者，相符为 顺，病易治，四者但有不符之处即为逆，病难
医。以脉测证，以证应病，相应为顺，不相应为逆。以顺逆 言，张璐汇聚《内经》《伤寒论》《脉
经》等著作中关于脉诊顺逆方面的论述，可谓集脉证顺逆大成之上 乘之作。然观前人之论，尚有
“伤寒咳逆上气，其脉散者死”“上气喘急候何经，手足温暖脉滑生。声得 沉涩肢逆冷，必然归死
命须倾”［4］，“咳嗽多浮，浮濡易治。沉伏而紧，死期将至”等前人著述未能 道及。可见临床
脉症千变万化，对顺逆的判断贯穿于脉诊的整个过程，其细节怎能一一道之，须得审脉、 明理方得

顺逆之本。
参考文献
［1］ 孙化萍，李丽，袁惠芳.清代名 中医张璐生平探析［J］.河南中医，2007，27（5）：24-25.
［2］ 张璐.诊宗三味［M］.上海：上海科学技术出版社，1962：27.
［3］ 张仲景.伤寒论·辨脉法［M］.北京：中国中医药出版社，2006：13.
［4］ 王叔和.脉经［M］.北京：人民卫生出版社，2007：41.
［5］ 李闻言.四言脉诀［M］.北京：人民军医出版社，2008：34.
Abstract This paper summarizes ZHANG Lu's pulse experience of diagnosis and Treating of
three tastes. He paid attention to better or worse pulse manifestation from four
book points out that the doctor must learn differentiating better or worse
pulse manifestation in clinic.
Keywords ZHANG Lu;diagnosis and treating of three tastes;pulse diagnosis;clinical
experience