祭祖文-写雪的日记

重症急性胰腺炎从疮疡论治的临床研究
张英凯 张 冰 张 敏 玉林市中医院 537000 广西玉林市人民东路805号
【摘 要】摘 要 目的：探讨病程早期应用透脓散和四妙 勇安汤，中后期应用托里消毒散联合常规西
医治疗重症急性胰腺炎的临床疗效。方法：将重症急性胰腺炎 患者60例随机分为治疗组和对照组
，每组30例，均接受禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、抑制胰腺外 分泌、抗感染、调整水电解质平
衡、营养支持等西医常规治疗。在此基础上治疗组入院第1～5天给予胃 管内注入透脓散和四妙勇安
汤中药液，第6天后口服托里消毒散，对照组胃管内注入等量生理盐水。观察 比较2组患者症状消失
时间、并发症发生率、治愈率、住院时间及相关化验指标恢复时间。结果：治疗组 总有效率为
96.7%，对照组为73.3%，治疗组疗效优于对照组（P＜0.05）；治疗组临床检 验指标恢复时间及临
床症状缓解时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，住院时间明显短于对照组（ P＜0.01或
P＜0.05）。结论：从疮疡论治重症急性胰腺炎疗效满意，可迅速缓解症状，减少并 发症的发生及
缩短住院时间。
【期刊名称】广西中医药
【年(卷),期】2013(0 36)002
【总页数】3
【关键词】关键词 重症急性胰腺炎；疮疡；透脓散；四妙勇安汤； 托里消毒散；中西医结合疗法
重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见的急危重症之一，发病急，进展快， 病情危重，病理变化复杂
，发病早期即有可能引起全身炎症反应综合征（SIRS）、多脏器功能不全等 严重后果，其致死率可
高达20%～30%［1-2］。SAP存活患者常出现胰腺内、外分泌功能障碍 ，残留胰腺假性囊肿和腹
腔内液体积聚，以及包括胰瘘在内的各种消化道瘘等并发症，患者的生活质量受 到不同程度的影响
［3］。中医治疗SAP的传统治法是以通里攻下为主，具有确切的疗效，但仍需探讨 新的治疗方法以
提高疗效。笔者于2008年1月～2011年12月期间在西医常规治疗的基础上从疮 疡论治SAP患者30例
，取得满意的疗效，现报道如下。
1 临床资料
选择上述时期本院收治的SAP患者60例，患者均于出现临床症状后24 h内入院，均符合 中华医学会
外科学会胰腺学组1996年制定的《急性胰腺炎的临床诊断及分级标准》［4］和中华医学 会外科学
分会胰腺外科学组2006年制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》［5］中的诊断标准。排除年 龄在
18岁以下或65岁以上患者；妊娠或哺乳期妇女；有心血管、脑、肾、肺、内分泌及血系统等严重 原
发性疾病者；痴呆或患有其它精神疾病不能配合治疗及不能完成所需疗程治疗者；已在外院治疗者。将符合条件的患者随机分为2组，2组年龄、性别及临床分级等具有可比性（P＞0.05）。见表1。< br>2 治疗方法

2.1 对照组 予禁食、胃肠减压、抑制胃酸分泌（应用注射用奥 美拉唑）、抑制胰腺外分泌(应用注射
用生长抑素)、抗感染（应用头孢他啶）、调整水电解质平衡、营 养支持等西医常规治疗；胃管内注
入400 ml生理盐水，每日2次。连用5天。
2.2 治疗组 在对照组治疗的基础上，入院第1～5天给予胃管内注入透脓散合四妙勇安汤中药液，组
方：黄芪20 g，穿山甲（炒末）5 g，川芎9 g，当归15 g，皂角刺15 g，金银花30 g，玄参15
g，甘草15 g；第6天后口服托里消毒散，组方：党参20 g，川芎9 g，白芍15 g，黄芪30 g，当归
6 g，白术10 g，茯苓15 g，金银花30 g，白芷12 g，甘草6 g，皂角刺15 g，桔梗15 g。每日1剂
，水煎分2次服用，直至出院。
3 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件进行统计处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采 用t检验，同时
进行正态性和方差齐性检验（F检验），结果以均数±标准差（±s）表示，等级资料疗 效比较采用
Ridit检验。
4 疗效观察
4.1 观察指标 ①临床检验指标：白细 胞（WBC）计数，血、尿淀粉酶（AMS）、乳酸脱氢酶
（LDH）恢复时间。②症状缓解时间：包括 腹痛、腹胀的缓解时间,腹部压痛消失时间。③并发症发
生情况。④平均住院时间。
4.2 治疗结果
4.2.1 2组主要症状缓解时间及住院时间比较 见表2。
4.2.2 2组临床检验指标恢复时 间比较 见表3。
4.2.3 2组疗效比较 见表4。
4.2.4 2组并发症发生情况 见表5。
5 讨论与体会
重症急性胰腺炎病情复杂，易并发严重感染、胰 腺坏死、感染性休克甚至多器官功能衰竭等并发症
，病死率高。各种原因引起的胰腺炎，在SAP疾病发 展早期，外周血淋巴细胞即可见增强表达的活
化标志，另外，细胞因子如肿瘤坏死因子（IFN-α）、 白细胞介素-6（IL-6）等亦大量增加，并发生
瀑布样级联反应，引发免疫过激，最终导致重症患者 发生多器官功能障碍综合征和全身炎症反应综
合征。而在SAP后期，外周血淋巴细胞减少，体液免疫和 细胞免疫应答均不同程度地受到抑制，导
致SAP患者机体免疫能力的下降，同时增加了机体对外源性感 染的易感性［6］，而感染是SAP后期
死亡的一个重要原因［7］。中医治疗SAP的传统治法是通里 攻下为主，具有确切的疗效，但也有其
局限性：其一，通里攻下法不符合因人、因地、因时治宜的原则， 对体质壮实之人适用，但年老体

衰或素体脾胃虚弱患者，在发病初期，邪毒炽盛，正气已 伤，下法更伤正气，易致正虚不能胜邪
，邪气流连，迁延难愈，甚至有毒邪内陷之变；其二，对素体脾胃 虚寒之人，用大黄等寒凉药攻下
，可致腹痛更加剧烈，或出现暴泻之症，反生变数；其三，发病一周以后 ，经通里攻下之法，腑气
已通，邪气渐消，正气亦虚，加之禁食机体无水谷充养，此时病机已转变为正虚 邪恋，下法已不适
宜，当扶正驱邪，目前对此期治疗，研究尚少。笔者认为，急性胰腺炎多以情志不遂、 酒食不节为
病因，情志不遂、肝失条达而致“气机郁滞”，过量饮酒，恣食肥甘、厚腻辛辣，伤及脾胃而 致
“湿热蕴结”，脾土壅滞，土壅木郁，因气、湿、热结聚不散，酿生热毒，终致血瘀，作为病理产物的血瘀又反作用于机体，形成“瘀、热、湿、毒互结”。进一步发展为瘀热相搏，肉腐为脓。其
与 “疮疡”均具有情志不遂，酒食不节的病因，均具有“热壅血瘀、血败肉腐”的相近病机，急性
胰腺炎并 发的全身感染和疮疡的内陷相似，并发的腹腔内感染和疮疡的流注类似，而后期的脓肿、
窦道亦和疮疡类 似。因此，笔者认为，急性胰腺炎可以看做“内痈”一种，可以按“疮疡”论治。
而笔者近4年来从疮疡 论治联合常规西医治疗SAP，取得了很好的临床疗效。
透脓散、托里消毒散出自陈实功《外科正宗》一 书，陈氏基于“外之症必根于内”，强调外病内治
，推崇托法尤其是补托之法。正如陈实功在《外科正宗 》所说：“托里则气血壮而脾胃盛，使脓移
自排、毒气自解、死肉自溃、新肉自生、饮食自进、疮口自敛 ，若不务补托，而误用寒凉，谓之真
气虚而益虚，邪气实而益实，多至疮毒内陷，脓多臭秽，甚则脉洪大 渴，面红气短，此真气虚而死
矣。”陈氏认为托法可以应用于疮疡的各个阶段。他在疮疡的全过程都力荐 补托，慎用或忌用寒凉
，即便对于阳证疮疡的治疗也是忌用攻利药的。透脓散为托毒溃脓之剂，有补益气 血、托毒透脓之
功，特点为祛邪中兼扶正，并能祛腐生新，是用于脓肿一时不能破溃，而正气不虚的方剂 。急性胰
腺炎发病初期，胰头水肿、胰管梗阻导致的胰液排除不畅，和疮疡脓肿不易溃具有高度相似性， 因
此选用透脓散用于急性胰腺炎初期。四妙勇安汤由玄参、当归、金银花、甘草四味药组成，具有滋阴养血、清热解毒、活血化瘀功效，根据重症急性胰腺炎早期瘀、热、湿、毒互结的特点，适合选
用 四妙勇安汤治疗。现代研究表明，黄芪具有促进机体代谢，增强和调节机体免疫功能的作用［8-
9］， 四妙勇安汤具有抗炎作用，能明显降低血清中C反应蛋白的浓度［10］，并具有抑制炎症反应
的作用［ 11］。陈实功高度重视顾护正气、补养气血的重要性，重症急性胰腺炎发病6天～2周（急
性反应期后 期）的时期相当于疮疡酿脓之时，正气已伤，或素体正气亏虚者，皆无力托毒外出
［12］，而出现“不 高不赤、平塌漫者，此乃元气本虚，急宜投托里温中健脾之药”，“务要催托
毒气在外，庶无变症矣”（ 《外科正宗》）。其代表方为托里消毒散，方中以八珍汤补气养血为主
，去滋腻的熟地黄，主治气血两虚 证，佐以黄芪托毒生肌，金银花清热解毒，白芷、桔梗消肿排脓
，皂角刺活血透脓等。发病2周以后（全 身感染期和残余感染期）相当于疮疡溃脓期，脓液既为气
血所化，溃后脓出必然耗伤气血，出现气血损耗 、脏腑亏损的症状，此时必须补其不足，否则不仅
疮口不能愈合，且因正气亏损，邪毒内攻而变生他证［ 12］，因此，“凡疮溃脓之后，五脏亏损
，气血大虚，外形虽似有余，而内脏真实不足，法当纯补，乃 至多生”（《外科正宗》），以八珍
汤为基础的托里消毒散仍然适用。研究证明，四君子汤发酵液对肿瘤 小鼠脾淋巴细胞转化、血清抗
体产生都有促进作用；可以明显提高模型小鼠CD3和CD8 T淋巴细胞 水平［13］，四君子汤能有效

地控制免疫抑制小鼠肝脏的细菌易位［14］。谭允育等 ［15］亦通过实验证明四物汤、八珍汤有促
进正常小鼠细胞免疫、体液免疫和非特异性免疫的作用。因 此八珍汤可有效提高机体免疫力，预防
急性胰腺炎中后期出现的感染。
本研究表明从疮疡论治重 症急性胰腺炎可较快控制病情，加速症状缓解，降低并发症发生率，明显
缩短住院时间，尤其对体质虚弱 患者和老年患者，效果尤佳，值得进一步探讨。
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（2013-02-28收稿编辑 刘 强）