纷纷扬扬-高二数学教学计划

－——２９６・——
生堡逍丝凼煎苤查！Ｑ！！生！旦筮！！鲞筮！塑ｇ丛！』望歪垦！ ！！塑：丛型！！！！：！！！：！！：№：！
・论著・
早期结直肠癌白光内镜下形态与浸润深 度的
关系
李娜金鹏
【摘要】
余东亮
杨浪谢惠康倩何玉琦盛剑秋
目的通过对比分析结直肠黏膜内癌与黏膜下癌的白光内镜下形态学差异，总结有助于
判断早期结直肠癌 浸润深度的形态特征。方法回顾性分析北京军区总医院消化内镜中心２０１０年１
月至２０１５年９月经 结肠镜检查发现并经病理证实的早期结直肠癌病例，分析其形态特征与浸润深度之
间的关系。结果共纳入 早期结直肠癌３１９例，病灶多见于直肠与乙状结肠，其中黏膜内癌２５９例，黏
膜下癌６０例。黏膜内 癌与黏膜下癌在病灶直径方面无统计学差异，但黏膜下癌的直径均≥１
ｃｍ。０－Ｉｓ
型病变中 黏膜下癌较多见。黏膜下癌中５１．７％（３１／６０）可见边界清晰的凹陷，２３．３％（１４／６０）有表面 饱
满感，２０．０％（１２／６０）可见表面糜烂或破溃，这些特征在判断病灶为黏膜内癌或黏膜下癌中 均有统计学
意义（Ｐ＜０．０５）。结论早期结直肠癌中形态学分型为Ｏ—Ｉｓ型，肉眼白光内镜下观察 到病灶表面局部饱
满、有边界清晰的凹陷或局部糜烂、破溃特征时，有助于黏膜下癌的判定。
【 关键词】
（１２ＢＪＺ０４）
结直肠肿瘤；结肠镜检查；白光内镜；形态学；浸润深度
基金项目：国家高技术研究发展计划（８６３计划）（２０１４ＡＡ０２０８０３）；全军保健专项科研课题Ｔｈｅ
ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
ｂｅｔｗｅｅｎ
ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ< br>ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ
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ｃａｎｃ ｅｒ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｍｓ；Ｃｏｌｏｎｏｓｃｏ ｐｙ；Ｗｈｉｔｅ
ｌｉｇｈｔｅｎｄｏｓｃｏｐｙ；Ｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌ
ｃｈａｒ一< br>ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．Ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—５２３２．２０１６．０５．００６
作者单位：１００８５３北京，解放军医学院（李娜、盛剑秋）；北京军区总医院消化内科（金鹏、余东亮、杨 浪、谢惠、康倩、何玉琦）
通信作者：盛剑秋，Ｅｍａｉｌ：ｊｉａｎｑｉａ＠２６３．ｎｅｔ
万方数据

ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ；Ｉｎｆｉｌｔｒａｔｉｏｎ
ｄｅｐｔｈＦｕｎｄ
ｐｒｏｇｒａｍ：Ｔｈｅ
Ｎａｔｉｏｎａｌ
Ｈｉ【ｇｈＴｅｃｈｎｏｌｏ ｇｙ
Ｒｅｓｅａｒｃｈａｎｄ
ＤｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔＰｒｏｇｒａｍ
ｏｆ
Ｃ ｈｉｎａ（８６３
Ｐｒｏ－
ｇｒａｍ）（２０１４ＡＡ０２０８０３）；Ｓｐｅｃｉａｌ
ＳｃｉｅｎｔｉｆｉｃＲｅｓｅａｒｃｈ
Ｐｒｏｊｅｃｔ
ｏｆ
ＭｉｌｉｔａｒｙＨｅａｌｔｈ
Ｃａｒｅ（１２ＢＪＺ０４）
内镜下判断结直肠肿瘤的浸润深度是决定肿瘤治疗方式的重要前提。对于结直肠的癌前病变、
黏膜内癌以及局限于黏膜下层浅层的结直肠癌可< br>行内镜下治疗，而浸润深度超过黏膜下层上１／３
（１
０００斗ｍ）者，需行外科手术切 除。随着内镜技术
的发展，染色放大内镜及ＮＢＩ放大内镜在早期癌及
癌前病变诊断中的肯定作 用得到一致认可…。普
通白光内镜对于早期结直肠癌（ｅａｒｌｙ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｃａｎｃｅｒ，ＥＣＣ）的判定也具有一定的意义，尤其许多
基层医院尚不具备使用放大内镜的条件， 只能使用
普通白光内镜进行检查。本文通过探讨早期结直
肠癌白光内镜下形态特征与浸润深度的 关系，为提
高早期癌的内镜下认识，确定治疗方式提供启示。
资料和方法
１．临床资料 ：本研究回顾性收集北京军区总医
院消化内镜中心２０１０年１月至２０１５年９月经结肠
镜检 查患者的病例资料，根据内镜下或手术切除后
的病理结果，筛选出ＥＣＣ，除外以下情况：（１）结直< br>肠癌放化疗术后；（２）家族性腺瘤性息肉病；（３）合
并炎症性肠病者；（４）合并中毒性巨结 肠者。
ＥＣＣ是指浸润深度局限于黏膜层和黏膜下层
的癌，不论是否有淋巴结转移旧Ｊ。我院病 理科遵照
的是日本结直肠癌研究学会（ＪＳＣＣＲ）的诊断标
准∞Ｊ，黏膜内癌是指细胞或结构 的异型性达到一定
程度，且病灶局限于黏膜层。黏膜下癌是指异型细
胞突破黏膜肌层，浸润至黏 膜下层的癌灶。
２．研究方法：回顾人组病例的内镜下影像学资
料，记录不清或有争议者请有经 验的内镜医生判
读，统计病变的发病部位、大小、内镜下形态分型及
文献资料中报道过的对判断 ＥＣＣ浸润深度有意义
的形态学观察指标。
癌灶发病部位根据内镜操作检查时的记录，癌
灶大小判断以活检钳为参照，记录癌灶直径。我科
选用的均为ＭＴＮ．ＢＦ系列无菌一次性内镜活体取 样
钳，活检钳闭合直径２．３
ｍｍ，张开口径为６．０
ｍｍ。
根据巴黎分类标 准Ｈｏ及国内指南，将ＥＣＣ按照内镜
下形态学特征分为隆起型（０－Ｉ）、平坦型（０一ＩＩ）和凹陷型（０．Ⅲ），隆起型又分为：有蒂型（０一Ｉ
Ｐ），无
万方数据
蒂型（０． ＩＳ），亚蒂型（０．Ｉｓｐ）；平坦型分为：０一ｌＩ
ａ
型，０一ｌＩｂ型，０－ＩＩ
Ｃ型和侧向发育肿瘤（ＬＳＴ），其中
ＬＳＴ根据形态差异可分为颗粒型（颗粒均一型、结节
混合型）与非颗粒型（表浅隆起型、假凹陷型）怕ｏ。
临床实际工作中，ＥＣＣ０一１１１型少见，本研 究中亦未发
现这一分型的早期癌。另外，在此未做混合分型的
详细分类，将０．Ｉ
ｓ＋ ０－ＩＩ
Ｃ型归人０－Ｉ
Ｓ型，０一Ⅱａ＋
０．ＩＩ
Ｃ归人０一ＩＩａ型，０ ．ＩＩ
ｃ＋０．１Ｉ
ａ型归人０一１１
Ｃ型。
国外文献报道有助于判断ＥＣＣ 浸润深度的观
察指标有：每处病灶白光内镜下是否有基底白斑、
周围黏膜皱襞集中、分叶缺失、 饱满感、局部边界清
晰的凹陷、局部糜烂或破溃以及带蒂息肉是否蒂部
膨大等ＭＪ。根据统计结 果，分析上述指标与病变深
度（黏膜内癌或黏膜下癌）之间的关系。
３．统计学方法：采用ＳＰ ＳＳ１３．０软件进行统计
学分析，计数资料以百分比或率（％）表示，采用ｒ
检验或Ｆｉｓｈ ｅｒ确切概率检验。Ｐ＜Ｏ．０５认为差异具
有统计学意义。
结果
一、ＥＣＣ检出情况
２０１０年１月至２０１５年９月我院内镜下发现并经
病理证实的ＥＣＣ共３１９处癌灶（２９ ２名患者），其中男
性１８４例，女性１０８例，男女比例为１．７：１，发病年龄
为（６４． ３±１１．７）岁，最小的患者仅２６岁，最大者９１
岁。３１９例早期癌中有２５９例为黏膜内癌，６ ０例为黏
膜下癌，黏膜内癌与黏膜下癌的比例约４．３：１。
二、白光内镜下形态特征与浸润深 度的关系
１．病灶直径与浸润深度的关系：ＥＣＣ中７１．５％
（２２８／３１９）分布在直肠 和乙状结肠，直径为（３．６±
２．１５）ｃｍ，病灶最大者约１３
ｃｍ，最小约０．４
ｅｍ。侧向
发育型息肉的直径均在１０ｍｍ以上，癌灶按照非ＬＳＴ
病变和ＬＳＴ病变分组。 非ＬＳＴ病变中黏膜内癌１９６
处，直径为（２．３９±１．１８）ｃｍ，黏膜下癌有４６处，直径为（２．７３＿＋１．０４）ｅｍ，癌灶直径在不同浸润深度之间差
异无统计学意义（Ｐ＝０．１３ ７）。ＬＳＴ病变黏膜内癌６３
处，病变直径（３．６３＿＋２．２２）ｃｍ，黏膜下癌１４处，直径< br>（３．５７±１．８５）ｃｍ，癌灶直径与病变浸润深度之间亦差
异无统计学意义（Ｐ＝０．９２ ３）。黏膜下癌均≥１
ｅｍ。

主堡逍丝凼缝盘查！！！！生！旦筮！！鲞箜！期 ￡！也』旦ｉｇ垦！！！塑：丛型垫！！，！！！：！！：盟！：１
２．病灶形态学分型与浸润深度的关 系：根据内
镜下形态学分型，隆起型病变（７１．８％，２２９／３１９）明
显多于平坦型病变 （２８．２％，９０／３１９），以０．Ｉ
Ｓ型最
多见。具体如下：０一Ｉ
Ｐ型６４处 （２０．１％），０一Ｉ
Ｓ型
８９处（２７．９％），０一Ｉｓｐ型７６处（２３．８％），０ 一ＩＩ
ａ型８
处（２．５％），０—１ＩＣ型５处（１．６％），ＬＳＴ型７７处
７０ ．４％（３８／５４），黏膜下癌中蒂部膨大者比例为
８０．０％（８／１０），两组运用Ｆｉｓｈｅｒ 确切概率法分析Ｐ
值为０．７１２，并无统计学意义，这一特征在ＥＣＣ中的
总体比例为７１． ９％（４６／６４）。因此，白光内镜下若
观察到病变局部饱满感，有边界清晰的凹陷或表面
糜 烂或破溃时均提示病变侵袭至黏膜下层可能性
大。而病变基底白斑、黏膜皱襞集中、分叶缺失及
有蒂息肉蒂部膨大这些特征在黏膜内癌与黏膜下
癌中所占的比例差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。< br>ＥＣＣ白光内镜下形态特征在不同浸润深度中的分
布见表２。
讨论
（２４．１％ ）。ＥＣＣ不同分型及病变深度的比较见表
１。本研究中０一ＩＳ型病变在黏膜内癌中的比例为
２５．１％，在黏膜下癌中的比例为４０％，０一ＩＳ型病变
在黏膜下癌中更常见（Ｐ＝０．０２０）。 ０－Ｉ
Ｐ、０一Ｉ
ｓｐ及
ＬＳＴ型病变在黏膜内癌中的比例均高于黏膜下癌，
但各型在不同浸润深度之间差异均无统计学意义
（Ｐ＞０．０５）。０一ＩＩ
ａ、０．１１ｅ病变因纳人数量较少，存
在偏倚较大，因此未做分析。
３．病灶形态特点与浸润深度的关 系：ＥＣＣ白光
内镜下形态特点的典型图例见图１～４。病灶表面饱
满感、表面有边界清晰的局 部凹陷、局部糜烂或破
溃均多见于黏膜下癌。黏膜内癌中１２．４％（３２／
２５９）可见到病 灶表面局部饱满感，黏膜下癌中
２３．３％（１４／６０）有此特征，两者差异有统计学意义
（ Ｐ＝０．０２９）；２０．１％（５２／２５９）的黏膜内癌表面有边
界清晰的局部凹陷，这一特征在５ １．７％（３１／６０）的
黏膜下癌中可观察到，两者差异有统计学意义（Ｐ＝
０．０００）； 表面糜烂或破溃的特征在黏膜内癌中所占
的比例为５．０％（１３／２５９），黏膜下癌中占２０．０％
（１２／６０），两者差异有统计学意义（Ｐ＝０．０００）。
１７．４％（４５／２５９）的 黏膜内癌及２８．３％（１７／６０）的黏
膜下癌在病灶基底处可见白斑，两者比较Ｐ＝
０．０ ５３，Ｐ值接近０．０５，其意义有待大样本数据进一
步探讨。０一Ｉ
Ｐ型病变有６４处，其中 黏膜内癌５４
处，黏膜下癌１０处，黏膜内癌中蒂部膨大者占
关于结直肠癌的定义，西方国家与 日本有所不
同，本研究参照日本结直肠癌研究学会和Ｖｉｅｎｎａ分
类标准¨’７｜，ＥＣＣ纳 入标准包含高级别黏膜内瘤变
和黏膜下癌。黏膜内癌因无淋巴结转移风险，可行
内镜下切除而无 需追加外科手术。
本研究中，ＥＣＣ的发病部位最多见于直肠和乙
状结肠，这和大肠癌的常见发 病部位在左半结肠是
一致的。病灶直径与早期癌浸润深度之间无统计
学差异，但本研究中黏膜下 癌均≥１ｃｍ，这与Ｅｌ本的
研究结论相似，即病变直径小于１ｃｍ时肿瘤浸润至
黏膜下的概率 不足１％旧Ｊ。龚伟等人通过对１１１例
结直肠ＬＳＴ进行回顾性研究，发现３０—３９
ｍｍ的
ＬＳＴ恶性肿瘤比例最高一Ｊ，本研究未进行详细的分
层比较。研究中纳入的３１９例早期癌中 黏膜内癌的
病例数明显多于黏膜下癌的数量，分析结果可能因
此造成偏倚。
文献报道， 依照早期结肠癌的形态学分型标
准，欧美国家检出的早期癌以隆起型（０－Ｉ）为主，
表１早期 结直肠癌不同形态分型与浸润深度的对比［例（％）］
万方数据

生堡逍丝凼缝盘 查垫！！生！旦笙！！鲞筮！翅！塑！』旦ｌｇ坠！型：：丛型！！！！：ｙ！！：！！：∑！：！
厂< br>、
Ｌ
图１降结肠０－ＩＰ型早期结ｊ翰癌【黏膜内癌）普通白光内镜卜见带部膨大
见表面饱满感图３
图２
０－Ｉ
ｓ型早期直肠癌（黏膜内癌）白光内镜下表面可见边界 清晰的凹陷
ｇ‘
０－ｌ
８ｐ型早期直肠癌（黏膜内癌）普通白光内镜卜口Ｊ
图 ４乙状结肠Ｏ．Ｉｓ型早期结肠癌（黏
膜下癌）白光内镜下表面有边界清晰的凹陷及局部糜烂，基底可见 白斑
而日本人发现的平坦型（０一ＩＩ）病变数量超过５０％。
本研究结果同欧美国家相似，隆 起型（０．Ｉ）病变比
例在７１．１％。导致出现上述结果的原因可能有２
种：１．中国人群中 ＥＣＣ隆起型病变的比例确实高于
其他类型；２．内镜检查时，隆起型病变易发现，而平
坦型病 变隐匿性强，易漏诊。上述研究结果显示，
０－Ｉ
及预后判断有辅助作用。
参考文献< br>［１］姜泊．染色内镜和放大内镜的应用是提高早期大肠癌诊治水
平的重要手段［Ｊ］．中华消化 内镜杂志，２００５，２２（５）：２９３－２９４．
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ ．１００７－５２３２．２００５．０５．００１．
［２］Ｋａｓｈｉｄａ
ｓｉｓ，ａｎｄＨ，ＫｕｄｏＳＥ．Ｅａｒｌｙ
ｃｄｏｒｅｃｔａｌ
ｃａｎｃｅｒ！ｃｏｎｃｅｐｔ，ｄｉ ａｇｎｏ－
ｓ型病变中黏膜下癌所占比例较高，而０一Ｉ
Ｐ
ｍａｎｇｅｍｅｎｔ［Ｊ］ ．Ｉｎｔ
Ｊ
Ｃｌｉｎ
Ｏｎｃｏｌ，２００６，１１（１）：１－８．
型、０一 Ｉ
ｓｐ型、ＬＳＴ型病变在不同浸润深度的早期癌
ＤＯＩ：１０．１００７／ｓ１０１４７－０ ０５－０５５０－５．
中比例相当。因平坦型病变中０一ｌＩ
ａ型、０一ＩＩＣ型、
０ －ＩＩａ＋０－ＩＩ
Ｃ型收录例数少，可能对结果造成较大偏
［３］Ｗａｔａｎａｂｅ
Ｔ，ＩｔａｂａｓｈｉＭ，ＳｈｉｍａｄａＹ，ｅｔ
ａ１．Ｊａｐａｎｅｓｅ
Ｓｏｃｉｅｔｙ< br>ｆｏｒ
ＣａｎｃｅｒｏｆｔｈｅＣｏｌｏｎ
ｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ
ａｎ ｄ
Ｒｅｃｔｕｍ（ＪＳＣＣＲ）ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ
２０１０ｆｏｒ
Ｃｌｉｎ
Ｏｎｅｏｌ，２０１２，１７
倚，未进行统计学差异分析。
Ｐａｒｋ等Ｍ１进行的回顾性研究 表明：与腺瘤相比，
边界清晰的凹陷、蒂部膨大及饱满感明显多见于黏膜
下癌。有学者通过多因 素ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归分析发现，局
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌⅢｃｅｒ［Ｊ］．Ｉｎｔ
Ｊ
（１）：１－２９．ＤＯＩ：１０．１００７／ｓｉ０１４７－０１１－０３１５－２．
［４］Ｅｎｄ ｏｓｃｏｐｉｃ
ｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ
ＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎＲｅｎｅｗ
Ｇｒ ｏｕｐ．Ｕｐｄａｔｅ
ｌｅｓｉｏｎｓｉｎ
Ｏｉｌ
ｔｈｅ
ｐａｒｉｓ
ｃｌａｓ－
ｏｆ
ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｎｅｏｐｌａｓｔｉｃ
ｔｈｅ
ｄｉｇ ｅｓｔｉｖｅ
ｔｒａｃｔ
［Ｊ］．Ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ，２００５，３７（６）：５７０－５７ ８．ＤＯＩ：１０．１０５５／ｓ－
２００５．８６１３５２．
部饱满感是０．虺！病变黏膜下 深部浸润的独立危险因
素，分叶缺失是０－Ｉｓ型病变深部浸润的独立危险因
素。有蒂病变的Ｅ ＣＣ中显示为蒂部膨大的比例为
７１．９％，其对于判断０一Ｉｐ型息肉是否为早期癌有辅助
意 义。病灶表面边界清晰的凹陷是早期癌诊断中重
要的形态学特征，同时也是白光下有助于判断病变黏膜下浸润的重要特点。本研究中，基底白斑、皱襞集
中、分叶缺失及蒂部膨大在不同浸润深度的早期 癌中
未显示存在差别。日本有文献对上述白光内镜下的
观察指标按照癌灶不同的形态学分型分别 对比分析，
得出更科学、精确的结果，本文由于数据样本量较少，
未能实现。
［５］ｓ ｅ
Ｋ，ＬａｍｂｅｒｔＲ，Ａｌｌｅｎ
ＪＩ，ｅｔａ１．Ｎｏｎｐｏｌｙｐｏｉｄ
ｎｅ ｏｐｌａｓｔｉｃ
ｌｅｓｉｏｎｓ
ｏｆｔｈｅｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｍｕｃ０６ａ［Ｊ ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｏｓｃ，２００８，６８（４
Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ３印．ＤＯＩ：１ ０．１０１６／ｊ．ｓｉｅ．２００８．０７．０５２．
［６］Ｐａｒｋ
Ｗ，Ｋｉｍ
Ｂ ，Ｐａｒｋ
ＳＪ，ｅｔ
ａ１．Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ
ｔＯ
ｅｎｄｏｓｃｏ ｐｉｃ
ｆｅａｔｕｒｅｓａ＂ｎｏｔｓｕｆｆｉｃｉｅｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅ
ｓｍａ ｌｌ．ｅａｒｌｙ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ
Ｊ
Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｍｌ，２０１４，２０（２１）：６５８６—６５９３．
ＤＯＩ：１０．３７４８ ／ｗｊｇ．ｖ２０．ｉ２１．６５８６．
［７］Ｓｃｈｌｅｍｐｅｒ
ＲＪ，ＢＪｄｄｅｌ］ＲＨ ，Ｋａｔｏ
ｃａｔｉｏｎｏｆ
Ｙ，ｅｔ
ａ１．ＴｈｅＶｉｅｎｎａｃｌａｓｓｉｌｌ．
ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ
ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ［Ｊ］ ．Ｇｕｔ，２０００，４７
（２）：２５１—２５５．
［８］Ｔｈｅ
Ｐａｒｉｓ
ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ
ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆ
ｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｎｅｏｐ ｌａｓｔｉｃ
ｔｏ
ｌｄｔｉｏｎｓ；ｅｓｏｐｈａｇｕｓ，ｓｔｏｍａｃｈ，ａｎｄ
ｃ ｏｌｏｎ：Ｎｏｖｅｍｂｅｒ
３０
ｃｅｍｂｅｒ
Ｓ３．４３．
Ｄｅ－
１。２００２［Ｊ］．ＧａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔＥｎｄｅｓｃ，２００３，５８（６ｓｕｐｐｌ）：
综 上所述，ＥＣＣ形态学分型为０－ＩＳ型，传统白
光内镜下见到病灶表面饱满、有边界清晰的凹陷或局部糜烂、破溃等特征，均提示ＥＣＣ黏膜下浸润可
能性大。白光内镜下注意观察上述形态特点，有 助
于ＥＣＣ病变深度的初步判断，并对治疗方式的选择
［９］龚伟，黄应龙，苏秉忠，等．结直 肠侧向发育型肿瘤的临床
病理特征［Ｊ］．现代消化及介入诊疗，２０１４，１９（４）：２３０—２３ ３．
ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２１５９．２０１４．０４．００６．
（收稿Ｅｔ期：２０１６—０２－１６）
（本文编辑：钱程）
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