云南师范大学招生办-家乡的特产

第
24
卷第
4
期
2015
年
8月
实用心电学杂志
JournalofPracticalElectrocardiol ogy
Vol．24No．4
Aug．2015
心肌梗死的心电图鉴别诊断
侯 爱军朱琳
［
摘要
］
心电图是胸痛患者初期评估
、
早期危险分 层
、
筛选和指导治疗中最常用
、
易行的诊断
手段
。
心电图的改变是诊断急性心肌梗死的重要依据
，
它在诊断中扮演着不可或缺的角色
，< br>对心肌梗死的定性
、
病变部位的判断和病情的评估有着重要作用
。
但是
，
利用心电图诊断心
肌梗死时
，
其敏感性及特异性存在一定的限制< br>。
有些心肌梗死患者的心电图无改变或改变不
典型
，
而有些正常人或某 些其他疾病的心电图表现酷似心肌梗死时心电图的变化
。
因此
，
在
心 肌梗死的心电图诊断中
，
应对心电图进行全面分析
。
本文对易与心肌梗死心电 图相混淆的
常见疾病伴随的心电图改变加以简述
。
［
关键词
］
心肌梗死
；
心电图
；
鉴别诊断
［
中图分类号
］Ｒ 541．7［
文献标志码
］A［
文章编号
］2095－9354（2015） 04－0267－04
DOI：10．13308j．issn．2095－9354．2015．04 ．005
ECGdifferentialdiagnosisofmyocardialinfarc tion
［Abstract］
HouAi-jun，ZhuLin（Departmento f
Cardiology，HandanCentralHospital，HandanHebei0 56001，China）
Electrocardiogram（ECG）isadiagnosti cmethodfrequentlyandeasilyappliedin
makingpreli minaryassessment，riskstratificationatearlyphase，sc reening，andtreatmentinstruc-
tionforpatientswit hpectoralgia．ECGchangesserveasanimportantreference forthediagnosisof
acutemyocardialinfarction，whi chplaysanindispensableroleindeterminingthenatureof myocar-
dialinfarction，judgingthediseasedregion ，andevaluatingtheseverityofthedisease．However，
therelielimitsinsensitivityandspecificitywhenECGis utilizedindiagnosingmyocardialinfarc-
tion．Part ofmyocardialinfarctionECGsmanifestnochangeoratypic alchangeswhileECGchanges
exactlysimilartothoseo fmyocardialinfarctionarefoundinECGsofhealthypeople orcaseswith
someotherdiseases．Therefore，itrequi rescomprehensiveanalysisinECGdiagnosisofmyocardial
infarction．ThispaperbrieflydepictsECGchangesco mplicatingcommondiseases，inordernottobe
confuse dwithmyocardialinfarctionECGchanges．
［Keywords］ myocardialinfarction；electrocardiogram；differentia ldiagnosis
心电图是胸痛患者初期评估
、
早期危险分层
、
筛选和指导治疗中最常用
、
易行的诊断手段
，
尤其
是在对心肌梗死患 者的处置决策阶段
。
根据心电
急性心肌梗死分为
ST
段抬高图中ST
段是否抬高
，
segmentelevationmyocardialin farc-
型心肌梗死
（ST-
tion，STEMI）
和非
ST< br>段抬高型心肌梗死
（non-ST-
segmentelevationmyocard ialinfarction，NSTEMI）。
非
急性心肌梗死病因约占胸痛伴心电图
ST
段抬高患
作者单位
：056001
河北邯郸
，
邯郸市 中心医院心内科
E-mail：houaijun2008@163．com
作者简介
：
侯爱军
，
主任医师
，
主要从事心脏起搏与电生理研究
，< br>且因梗死样心电图改变而导致错者的
51%～85%，
［1］
误溶栓治疗的发生 率为
5．7%～11%
。
这说明
ST-T
改变在急性心肌梗死心电图 中不具特征性
，
它
必须也可以是其他急性或慢性疾病的表现
。
因此< br>，
了解常见的心肌梗死样心电图的鉴别诊断
，
以避免
因第一时间识别错 误而导致错误处置
。
同时
，
判断
心电图的
ST
段及
T
波是否异常
，
不能单靠一帧或
一次心电图所见做出诊断
，
而应全面结合临床并观

·268·
实用心电学杂志第
24卷
察心电图有无动态改变
，
以提高心电图诊断的正
确率
。
aVL、V
5
、V
6
导联呈单向
、
Ⅰ
、
直立
Ｒ
波
，
伴
ST
段压
T
波倒置
。
这些变化易误诊为急性前间壁心肌低
，
V
6
导联
，
梗死
；
若以上改变扩展至
V
5
、
则易误诊为急
性 广泛前壁心肌梗死
。
鉴别要点
：
完全性左束支阻
CLBBB）
时全滞
（completeleftbundlebranchblock，
部导联的
QＲS
波均增宽
，
出现典型的
CLBBB
图形
，
T
动态改变
（
无急性心肌梗死的演变过而无
ST-
程
）。C LBBB
合并前间隔心肌梗死的鉴别要点
：
CLBBB
时只在
V1
、V
2
导联出现
QS
波
，V
3
导联 不会
出现
QS
波
；
若
V
3
导联也出现Q
波
，
则说明
CLBBB
合并有前间壁心肌梗死
。目前左束支阻滞背景下
［6］
诊断急性心肌梗死建议采用
Sgarbossa标准
。
而左前分支阻滞时
，
间隔部最早激动通过左后
分支
，
向量指向上方
，
投影在右胸导联轴负侧
，
因此
左前分支 阻滞的特征图形是电轴左偏
，
Ⅰ导联小
Q
波
，
Ⅱ
、
Ⅲ导联呈
rS
型
。V
1
～V
4
导联可记录 到小
q
波
。
如低一个肋间记录
，
可消除这种影响
。
左前分
支阻滞的Ⅱ
、
Ⅲ导联的小
r
波可掩盖急性下壁心肌< br>梗死的病理性
Q
波
。
预激综合征的某些表现也酷似心肌梗死的心
电图特征
。A
型预激时右胸导联出现高大的
Ｒ
波
，
aVL
导联可负向
，
Ⅰ
、
貌似正后壁心肌梗死
。B
型预< br>V
2
）
呈
QS
型
，
可误诊为前间隔激时右胸 前导联
（V
1
、
aVF
导联预激波负向
，
心肌梗死
；
若Ⅱ
、
Ⅲ
、
可酷似陈
旧性下壁心肌梗死
。
短
PＲ
间期可作为诊断预激综
增加合征的线索
。
某些预激 综合征
PＲ
间期正常
，
了鉴别诊断的难度
；
同时
，
预激综合征心电图可有
T
改变
，
且
T
波自身可能发 生变化
（
由于继发性
ST-
T
波的易变性
）。
这使 得预激综合征的心电图变化
但若掌握了预激综合征与心肌梗死鉴别更加困难
，
的主要心 电图特征
，
诊断就会变得简单
。
1．4Brugada
综合征
Brugada
综合征是以心电图上特征性的
Brugada
波
，
即右胸前
V
1
～V
3
导联
ST
段穹窿型抬高为特征
，
伴致死性室性心律失常或心脏猝死或家族史
，
并具
有遗传异质性的 心脏电紊乱疾病
。
它的心电图特
异性表现是右心前区导联
（V
1～V
3
）J
点或
ST
段呈
穹窿型或马鞍型抬高
，
抬高的
ST
段顶点
＞2mm，
伴
T
波倒置
。
两种形态可单独或混合出现
。V
1
、V
2
导
V
3
导联
ST
段呈马鞍型抬高
，
联
ST
段为 下斜型
，
伴
或不伴右束支阻滞
。
钠通道阻滞剂可使
Brug ada
综
合征表现得更明显
。
该病表现为多变
、
频率依赖与
药物影响
（
钙通道阻滞剂
、
可卡因中毒及三环类抗
抑郁药等
）
及隐匿的特点
。
变异型
Brugada
综合征
T
改变
。
可表现为下壁导联和左胸前导联
ST-
1
1．1非冠状动脉粥样硬化的心脏病变引起的
ST-T
改变
左室肥厚
在急诊室以 胸痛就医最初考虑为急性冠脉综
心电图符合左室肥厚表现的约占合征的患者中
，
10% ，
最后确诊为急性冠脉综合征者仅占最初考虑
为急性冠脉综合征患者的
14。
在所有心电图
ST
［2］
段压低的胸痛患者中左室肥厚约占
43%，
而以
ST
28%～30%
诊断为左段抬高为表现的胸痛患者中
，
室肥 厚
。
左室肥厚患者中
，
约
70%
的心电图存在
ST -T
改变
、ST
段抬高或压低
，T
波高大直立或倒
［3］< br>置
。
左室肥厚时
，
正常初始向前
、
向右的电势降V
1
～V
4
导联低或丢失
，
使胸前导联
Ｒ波递增不良
、
V
1
及
V
2
导联呈
QS
型
（
极少
＞V
3
导间隔
Ｒ
波丢失
、
联
）。
此时可出现
ST
段凹面向上抬高
（
幅度可
＞
5mm），T
波直立
；
而Ⅰ
、aVL、V
5、V
6
导联出现单向
Ｒ
ST
段压低和
T
波倒置
。ST
段抬高和
T
波高大波
，
V
6
导联< br>ST
段压低
（
左可误诊为前壁心肌梗死
。V
5
、心室劳损图形
）
易误诊为心肌缺血
。
1．2
心肌疾病
心 肌疾病包括原发性心肌病及继发性心肌病
，
原发性心肌病主要见于肥厚型心肌病
，致心律失常
性右室心肌病及扩张型心肌病
；
继发性心肌病包括
几种形式的 心肌炎
、
神经肌肉疾病和神经功能紊乱
（
例如进行性肌营养不良
、F riedreich
共济失调
、
硬皮
病
、
心肌淀粉样变、
原发性心脏肿瘤等
），
可以出现
假性心肌梗死样心电图
。20%～50%
的肥厚最常见的是肥厚型心肌病
，
aVF
导型心肌病患者 心电图
V
2
～V
6
导联和Ⅱ
、
Ⅲ
、
Q
波窄而深
，
联出现假性梗死样
Q
波
，
宽度＞40ms
者罕见
。
胸前导联巨大倒置
T
波
（＞1．0 mV）
更常
V
5
导联最明显或见于心尖肥厚型心肌病
，
以< br>V
4
、
T
V
4
＞TV
5
＞T
V
3
［4］
；
常伴同导联高大
Ｒ
波及
ST
段水
ST-T
多无动态演变
。
随着心肌肥厚部位平型压低
，
ST-T
改变亦有差异
，ST-T
不同
，
但其所伴有的
Q ＲS-
变化固定不变
，
可资鉴别
。
1．3
传导紊乱
左束支传导阻滞是急诊
ST
段抬高的非缺血性
［5］
胸痛患者中第二位常见疾 病
。
左束支传导阻滞
时室间隔除极从右向左
，
此时随着胸前导联从右 向
V
1
～V
4
导联可呈
QS
型或逆行
Ｒ< br>波递增
，
左移行
，
T
波直立
，
V
5
导联
。
伴
ST
段抬高
、
但很少超过
V4
、

第
4
期
1．5
室壁瘤
侯爱 军
，
等
．
心肌梗死的心电图鉴别诊断
·269·
室壁瘤是指 梗死心肌受心腔收缩时压力的作
用向外呈瘤样膨出
。
心梗后
24h
内 发生的室壁瘤
称为急性室壁瘤
，
在嗣后愈合过程中形成的室壁瘤
称为慢性室壁 瘤
。
由于心梗急性期多伴有
ST
段抬
因此单凭心电图很难诊断急性室 壁瘤的形成
。
高
，
心电图对慢性室壁瘤有较高的诊断价值
。
心梗愈
合期在梗死相关导联出现
ST
段持续凹面向上或凹
面向下抬高
，
特别是弓背向上抬高
，
是室壁瘤较特
aVL
和
V
1
～V
6
导联
，
异的心电图表现
，
多见于Ⅰ
、
也
aVF
导联
。
如果任一导联
T
波振幅

Ⅲ
、
可见于Ⅱ
、
QＲS
波群振幅
＞0．36，< br>支持急性心肌梗死诊断
；
如
［7］
果比值
＜0．36，
更倾向于诊断为室壁瘤
。
1．6
急性心包炎
急性心包炎早期
，多数导联
（
除
aVＲ
导联
，
有时
也不包括V
1
导联
）
出现凹面向上的
ST
段抬高和
PＲ
段压低
，
无对应导联压低及急性心肌梗死的定位特
ST
段征
，
多伴低电压和窦性心动过速
。
心包炎时
，
ST-T
的异常 演变通常比急性心肌抬高很少
＞5mm，
ST
梗死时更缓慢
、
更缺乏 同步性
。
随病程的转归
，
段和
T
波均可恢复正常
，
但若发展成慢性过程
，
尤
其是缩窄性心包炎时
，
可仅遗留< br>T
波倒置
。
1．7
早复极及早复极综合征
早复极系指外观健康 和无症状人群出现
ST
段
抬高的心电现象
。
这是一种临床常见的心电 图表
现
，
人群发生率高达
29%，
多见于年轻人和男性
，< br>［9］
运动员和黑色人种更为常见
。Nattel
等著名心电
［8］< br>49%
的肺栓塞患者心电图存在
ST-T
律
。
研究显示
，
改变
。
急性
、
亚急性肺动脉栓塞使肺循环阻力突然升
高
，
右心负荷过重致
QＲS
额面电轴右偏和顺钟向转
可出现
S
Ⅰ
Q
Ⅲ
或
S
Ⅰ
rSr'
Ⅲ
伴不完 全或完全性右束位
，
［10］
支阻滞及心脏复极改变
。
另外
，
自发性气胸时
，
在
心脏转位
、
旋转
，
例 如左侧气胸导气体的压力作用下
，
Ｒ
波致心脏和纵隔右移
，
在
V
1
～V
4
导联出现低电压
，
右至中胸导联呈
Q S
型
，
偶尔
V
1
～V
6
导联递增不良，
QＲS
波低电压
，
均无
Ｒ
波
，
类似 广泛前壁心梗
，
且胸
［11］
前导联
T
波非特异性低平或倒 置
，
电轴右偏
。
2．2
中枢神经系统疾病
脑血管疾病
、
颅内出血
、
蛛网膜下腔出血
、
颅内
肿瘤
、头部外伤
、
神经外科手术术后等的心电图可
T
改变
，
出 现
ST-
其中以脑血管意外中的蛛网膜下
腔
、
颅内出血更为多见。
急性蛛网膜下腔出血引起
的心电图改变发生率
＞90%，
又称为
“
脑源性心电
。
较典型的心电图表现
：
在中
、
图 改变
”
左胸导联有
深而倒置
T
波
，
可与隐匿
U
波融合成宽大
T
波
；
或
V
1
及Ⅲ导联 出现宽而直立的
T
波
，
在
aVＲ、
伴弓背
［12］
向上或水平位
ST
段抬高
。
演变迅速
，
数日可自< br>行消失
，
一般不出现
Q
波
。
有时仅有轻度的复极异< br>常
。
这种巨大倒置的
T
波是通过视丘下部介导的
交感神经过度 激活
，
释放大量儿茶酚胺直接损伤心
肌所致
，
又称为
Nia gara
样
T
波或交感介导性
T
波
。
根据
T
波的形态及其衍变
，
不难与心肌梗死鉴别
。
应强调的是
，
部分老年人可同时存在脑血管意外和
急性心肌梗死
。
此外
，
消化系统疾病
，
如急性胰腺炎
（
多是坏死
性
）、
急 性胆囊炎伴或不伴感染性休克
、
胃溃疡患者
进行迷走神经切除术后
，
因自主中枢神经受刺激
V
3
巨大量儿茶酚胺释放入血
，
可出现胸导联
V
2
、
后
，
大
T
波倒置伴或不伴
ST
段抬高或压低
［13］
学者明确提出约
＞95%
早复极和早复极 图形是正常
心电图变异
，
预后良好
。
有很少数早复极和特发性
室速

室颤密切相关
，
是特发性室速

室颤的预测信
号
，
将其定义为早复极综合征
。
2
2．1
T
改变其 他系统病变引起的
ST-
呼吸系统疾病
。
内分泌
疾病亦可导致心血管 系统某些结构及功能改变
，
直
接或间接影响心脏电活动
，
如甲状腺功 能减退

亢
T
改变的可能
。
进症
、
嗜铬细胞 瘤等都有造成
ST-
常见的呼吸系统疾病有肺源性心脏病
、
肺栓塞
、
自发性气胸等
。
肺源性心脏病患者由于右室负荷过
V
6
均重 致心脏顺钟向转位
，
胸前导联
V
1
～V
4
甚至V
5
、
T
波可直立
，
可出现
Q
波，
也可倒置
，
可能误诊为前壁
心肌梗死
。
鉴别要点：
慢性肺源性心脏病的胸前导联
P
aVL
倒置
，
的这种 心电图变化常伴有明显的
Ｒ
aVＲ
、
使
QＲS
aVＲ
呈
qＲ
型及肢体导联出现肺性
P
波
，
电轴右偏
。
P
aVL
直立
，
而心梗时呈电轴左偏
，
梗死相关导 联
QＲS
波呈
Qr
或
QS
型
。
若心前各导 联下移一个肋间描记
，
可使心电图正常
。
若胸导上
ST
段抬 高
，
则应考虑伴
T
演变规发心肌梗死的可能
。
而肺气肿无特 有的
ST-
3T
波群的影响电解质或药物对
ST-
服用洋地黄制剂后 的心电图特征性改变是
QT
ST
段呈
“
鱼钩间期缩短
，下壁和胸前导联呈
Ｒ
型
，
，
样
”
与倒置
T
波相融合
，
这些改变称为
“
洋地黄效
。
分析心 电图时
，
应
”
应了解患者是否服用洋地黄
T
改变
。
另外
，
类药物
，
以免错误地解释
ST-
不同程+
度的高血钾
，
其心电图表现不一
。
血清
K
浓 度
＞
+
5．5mmolL
时
，
复极期心肌细胞对
K
的通透性增
3
相时间缩短
、
加
、
动作电位时程缩短
，
心电图表现

·270·
实用心电学杂志
2006， 24（1）：91－111．
第
24
卷
“
帐篷样
”QT间期缩短
；T
为高尖
T
波
、
基底部狭窄
、波高尖是高血钾时心电图最早出现的特征性表现
。
当血钾浓度继续升高时
，
可有显著的
ST
段抬高
、
QＲS
波增宽和小振幅
P
波
。
相对于急性心肌梗死
的
ST
段弓背向上型抬高
，高钾血症的
ST
段呈弓背
T
波直立
［14］
。
而
ST
段压
向下型抬高
，
且
J
点抬高
，< br>T
波低平
、U
波增高常超过同导联低
，
双相或倒置
，
T
波振幅
，
是低钾血症的特征性心电图改变
。
ST-T改变也出现在正常心电图值得注意的是
，
变异中
，
如在正常男性中
，
中胸部导联
ST
段呈凹面
V
2
导联最明显
，< br>常伴有
QＲS
复合波降向上型抬高
，
支切迹
。
该类型 出现在心率慢时多于心率快时
，
最
［15］
常见于年轻男性
，
尤其是黑种男性之中
。
持续性
幼稚型
T
波是一种正常的
T
波变异
。V
1
～V
4
导联
T
V
5
、V
6
和肢体导联正波在婴儿及儿童时期可倒置
，
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收稿日期
：2015－05－27）
T< br>波倒置深度
＜5mm，
常
，
一般成年后转为直立
。
当 正常成人同时有两个或两个以上的右胸导联
T
波倒置
，
其改变类似于正常儿童 或青少年
，
这种倒
置不常见
，
但不一定异常
。
总之
，
对心肌梗死样心电图的深入研究
，
对于
鉴别非急性心肌梗死非常重 要
。
因二者的治疗策
略不同
，
对于降低非急性心肌梗死疾病的误诊率
，
减少因积极溶栓治疗或抗血小板及抗凝等错误治
疗造成的出血等相关并发症都有重大 的临床意义
。
而对于通过心电图及其他临床辅助手段诊断为急
可尽早开通血管及抗栓治 疗
，
性心肌梗死的患者
，
也为挽救患者的生命健康赢得了时间
。因此
，
应足
够重视心电图在心肌梗死鉴别诊断中的作用
，
充分< br>利用心电图提供的信息
，
更好地指导临床治疗
。
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（
本文编辑
：
李政萍
）