住院病历(范文).doc
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入院记载
姓名：方× × 性别：男 年纪：52 婚姻：已婚 民族：汉
原籍：广西合浦
出生地：广西合浦 户籍所在地：广西北海市合浦县 工作：个别
单位：无
电话： 身份证号码：
住址：广西北海市合浦县
入院日期： 2015 年 6 月17
日 病史陈述者：患者自己
主诉： 重复便血 10 年余。
现病史：2005
年无显着诱因下开端呈现便后滴血，每次便后滴血量约 2ml，进食
煎炸食物后，便血加剧。每次便血继续 2-5 天不等，期间无发热、头晕、乏
力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，尔后便
血中止，中止间歇期长短不规矩。不管有无便血，一般都是餐后有便意，每
日解便 3
次，每次约 300g，成型，色彩正常。 2014 年 12 月底到灵山中医院
体检，查出内痔（确诊进程不详） ，未承受医院医治，自行用痔疮膏（详细
药名不详），便血症状消失。2015年 6 月 3 日因再次便血到灵山中医院就诊，
行肠镜查看见乙状结肠距肛门约 22cm 处有一菜把戏成长肿物，巨细约 2.0
×
2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物安排 6 块送灵山县公民医
院做病理活检，灵山县公民医院病理确诊为“ （乙状结肠）契合腺瘤改动，
疑癌”，未承受灵山县中医院医治。于 2015 年 6 月 17 日到我院就诊，门诊
拟“重复便血 10 年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精力
可，胃口可，睡觉稍差，小便正常，体重减轻 6kg。
既往史： 素常健康情况杰出。
偶有头痛， 症状轻， 未予医治， 歇息后即自行消失。
91
年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（详细不详） ，半年治好，
至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
体系回忆：
呼吸体系： 91 年患过肺结核，已治好。无缓慢咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难
史。
循环体系：无重复水肿、昏厥、心前区痛苦、心慌、心悸、气促及高血压病
史。
消化体系：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规矩痛苦史，也无黄
疸、呕血史。
10 年前无便血史。
泌尿生殖体系：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。
造血体系：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。
内分泌体系及代谢：无视力妨碍、性情改动、胃口反常、体重反常改动、烦
渴、多饮等病史。
神经精力体系：记忆力可，偶有头痛，无认识妨碍、抽搐及瘫痪病史。
肌肉骨骼体系；无关节痛苦、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动妨碍等病史。
个人史：
出生于合浦，初中结业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮
具营生至今有 7
年。家庭经济尚可，寓居条件一般，未到过流行病疫区，有
食用过鱼生一两次，日常吸烟、喝酒少数，好食荤腥，少食青菜。否定嫖妓
及性病史。
婚姻史： 25 岁成婚，爱人健康，夫妻关系友善。
生育史： 育有一子。
宗族史： 父于 1976 年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌
梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。宗族中否定有相似本病
患者，也无流行症及遗传病史。
体格查看
体温：37.4℃，脉息； 74
次min，呼吸：22 次min，血压：11878mmHg
一般情况：
发育正常，养分杰出，正力体型，认识清楚，答话逻辑明晰，反响敏
锐，精力杰出，正常面庞，查看协作。
皮肤黏膜：
全身肤色正常，无皮下结节、皮疹，无皮下出血点，皮肤湿润，弹性
渐弱，无蜘蛛痣、瘢痕、溃疡，毛发散布正常。
淋巴结： 浅部淋巴结未触及。
头部及其器官
头颅 正常巨细无变形，无外伤及疤痕。头发以剃，无法调查。
眼
外形未见反常， 眉毛无掉落， 无倒睫， 双眼睑无下垂。 眼球无杰出或洼陷，
运动自若，无震颤及斜视。巩膜无黄染。角膜通明，无白斑及溃疡。两边
瞳孔等大等圆，视力正常。
耳 耳廓外形无反常，外耳道未见反常分泌物，听力粗测正常。
鼻 无变形，鼻翼未见摇动，鼻无堵塞，鼻前庭无分泌物，鼻中隔无偏曲。
口腔
无口臭、疱疹、皲裂及口角溃烂。牙龈无溢脓及出血。舌体巨细正常，
舌质红，苔薄白，舌无震颤及偏斜。口腔黏膜无出血点及溃疡。
颈部 对称，
柔软，无颈强直， 无颈静脉怒张， 颈动脉息动不行见。 气管居中。
胸部
胸廓
两边对称，无变形，弹性正常，胸壁无静脉曲张及压痛。肋空隙无增宽
或变窄，无膨隆或洼陷。
肺脏
视诊 呈腹式呼吸，呼吸运动两边对称，呼吸正常偏快，节律规整。
触诊
胸廓扩张度两边平等， 两边语颤对称， 无增强或削弱， 无胸膜冲突感。
叩诊
两肺叩诊清音，无病理性浊音或实音，肺下界及肺下界移动度未检。
听诊
两肺呼吸音正常，无反常呼吸音，无干、湿啰音。
心脏
视诊
心尖搏动在第五肋间锁骨中线内 0.5cm，搏动规模直径 2.0cm，心前
区无膨隆。
触诊 心尖搏动方位同视诊，搏动规矩，无震颤，无心包冲突感。
叩诊 心界巨细如左 :
右（cm） 肋间 左（cm）
听诊 心率 74 次min，心律规则，各听诊
区心音正常，未闻及杂音、奔马律及开
3
III
4.5
瓣音，未闻心包摩擦音。
桡动脉 脉率 74 次min，脉律规矩，强弱一
V
7.8
3
II
3
4
IV
6
致。
左锁骨中线距前正中线 9.5cm
周围血管
无奇脉或水冲脉。
腹部
视诊 腹壁平整，两边对称，未见腹壁静脉曲张及胃肠活动波。
触诊 腹壁柔软，无压痛。肝脾肾未检。
叩诊 未检。
听诊 肠鸣音 5
次min，未闻及血管杂音。
肛门及直肠 未检。
外生殖器 未检。
脊柱
生理曲折存在，无变形，活动不受限。
四肢 关节外形无变形， 无红肿， 关节运动自若，
无杵状指、 趾。未见静脉曲张、
水肿及肌肉萎缩。
神经反射
生理反射：角膜反射、腹部反射均未见反常
肱二头肌反射 左 右均正常
肱三头肌反射 左 右均正常
膝反射 左 右均正常
跟腱反射 左 右均正常
桡骨膜反射 左 右均正常
病理反射：Ｂａｂｉｎｓｋ
i＇ｓ ｓｉｇｎ 左（—） 右（－）
Ｏｐｐｅｎｈｅｉｍ＇ ｓ ｓｉｇｎ 左（—） 右（－）
Ｇｏｒｄｏｎ＇ ｓ ｓｉｇｎ 左（—） 右（－）
脑膜影响征： Ｋｅｒｎｉｇ＇ ｓ
ｓｉｇｎ 左（—） 右（－）
Ｂｒｕｄｚｉｎｓｋｉ＇ｓ ｓｉｇｎ （—）
实验室及器械查看
血惯例 均匀血小板体积 7.73fl，淋巴 18.3％
尿惯例 未见反常
大便惯例 未见反常
凝血四项 未见反常
肝肾功能
总胆固醇 6.04mmolL；高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmolL；低密度脂
蛋白胆固醇
3.500mmolL；载脂蛋白 AI 1.650gL；脂蛋白(a)0.474gL；同型
半胱氨酸 11.7 μmolL 。
病历摘要
方× × ，男， 52
岁，个别。因便血 10 年余,于 2015 年6 月 17 日入院。2005
年无显着诱因下开端呈现便后滴血，每次便血继续 2-5
天不等，中止间歇期长短
不规矩。 患者于 2015 年 6 月 3
日因便血到灵山中医院就诊， 确诊为“（乙状结肠）
契合腺瘤改动，
疑癌”，为进一步确诊和医治， 于 2015年 6 月 17 日入我院。1991
年曾患肺结核，经医治预后杰出，无外伤、手术史及药物过敏史。其父因肌肉萎
缩病故，
一姐死于心肌梗死。 T37.4℃，P74 次min，R22 次min，BP11878mmHg。
总胆固醇 6.04mmolL；高密度脂蛋白胆固醇 2.000mmolL；低密度脂蛋白胆固醇
3.500mmolL ；载脂蛋 白 AI 1.650gL ；脂蛋白(a)0.474gL
；同型半 胱氨酸
11.7 μmolL 。
开始确诊：
1、内痔
2、乙状结肠腺瘤
3、升结肠癌 见习医生 （姓名）
20
2015-6-18,12
PM