绿萝花的作用-幼儿园教学计划

近年来重大医院感染事件

姜堰市人民医院
医院感染是 指住院病人在医院内获得的感染，包括在住
院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不< br>包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人
员在医院内获得的感染也属于医院感染 。主要围绕患者被感
染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院
感染事件。医院 名称均做了适当处理。
1、20XX年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港
市社 保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经
调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这1 20人全部进
行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住
院接受治疗。事件发生 后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治
专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局
调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有
关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致 集体感染的一
个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问
题。主治医生薛峰为社 保门诊部外聘人员。他承包之后，违
反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器
给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是于非法
承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗 静脉曲张造成

的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事
件调查 结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保
门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局 长姚增
玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张
军职务，并对上述人员进一步 进行调查处理。事故责任人、
东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司
法机关 依法追究刑事责任。
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医院感染管理科
2、20XX年 安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，
74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人， 被
认定为是一起严重的医院感染事件。20XX年1月以来，淮南
市新华医院陆续报告在血液透 析病人中发现丙肝病毒感染
者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发 现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查
出丙肝患者12人，乙肝患者6人；20XX年陆续 发现新增丙
肝患者3人。今年1月上旬，医院对74名透析患者全部进
行病毒标志物筛查，又新 增丙肝患者9人，抗体阳性22人。
经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机
消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分
机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操 作不规范等问
题，调查结论为“严重的医院感染事件”。淮南市卫生局责

成淮南 新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予
行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主 任程华
明等3人职务。市卫生局给予透析室主任朱其铮、透析室护
士长邵莉暂停执业活动一年处 罚。据悉，新华医院将启用新
建的血液透析病区，对全部74名血透病人严格实行分机分
区透析 ；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治。
3、20XX年7月，临汾市尧都区眼科医 院发生白内障患
者手术感染事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施
行的15名白内障手 术患者中有7名相继发生术后内眼感染。
我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治
和实地调查，7名患者内眼感染得到有效 控制，其中6名病
情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，
该事件为医院感 染所致，致病菌为绿脓杆菌。手术器械消毒
灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备
姜堰市人民医院
配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手
柄仅有一套，首台 手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能
对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。事件发生后，临汾市委、市政府高
度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科 医院暂停相关诊疗
活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，

责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，
给予院长行政记过处分、 主管副院长行政记大过处分；撤销
负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内
障 科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和
3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。
4、20XX年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳
区某卫生院的38名剖官产 患者中，共有18名发生手术切口
感染。经调查，该事件是于手术器械灭菌不合格导致的手术
切 口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院
在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因： 该院手术器
械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和
换药用剪刀等用戊二醛浸 泡，不能达到灭菌效果，对部分手
术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手
消 毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；
医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠 缺。
5、20XX年11月16日，连云港市某医院发生5例新生
儿医院感染事件。该院 儿科病房5名新生儿自20XX年11月
14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，< br>该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制
度不健全，没有全面落实消毒隔离制度 、监督检查制度及监
测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设
置；手卫生设施 不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医

务人员没有规范地执行手卫生；
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医院感染管理科
消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒 ，
清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市
市卫生局认为这是一起严重的院内 感染事件。
6、20XX 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液
透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名
明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透
析有关的丙肝感染，是一起医 院感染事件。调查发现，该医
院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医
院感染 的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透
析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析 机的消
毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要
求；消毒隔离措施不落实。无 论是阴性患者还是阳性患者，
未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；
使用未 经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监
测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；
未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交
叉感染；血液透析室的布 局不合理，医院感染监控不到位，
医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。
7、20XX年8月至20XX年1月，云南大理州卫生局接到

大 理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎
病毒抗体阳性患者47例的报告。经省卫生厅专 家组调查认
定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感
染者59人。主要原因是 ：该医院在医院感染管理方面存在
缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；
三 是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传
染源。
8、20XX年3月，天 津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿
医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查
中 发现问题包括：漠视医院感染
姜堰市人民医院
管理工作要求，责任意识淡化，管 理工作松懈，存在安
全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和
感染控制的要求 ，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设
新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需< br>要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人
员兼职负责医院感染工作，新生儿科在 短时间内连续出现多
起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；
对该院新生儿重 症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染
严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对< br>收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、
给氧等方面均有明显不当，存在严重医 疗缺陷。

9、20XX年12月至20XX年1月，山西省太原某职工医
院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事
件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗 体阳性。调查发
现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的
规章制度、工作规范 和技术规程；均存在重复使用一次性血
液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血
液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，
消毒方法不正确。
10、2 0XX年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科
九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症 状，其
中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经
医院治疗好转。卫生部专家 调查组指出，该事件为医院感染
所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的
医院 感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效
控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。调 查发现，
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交
叉；对部分新生儿使用的物品 和器具采用了错误的消毒方
法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封
管
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姜堰市人民医院
手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗

生素的不合理应用、规章制度成为摆设......医院感染随时
可以发生!
医院感染“零容忍”是对患者医疗安全最大的保障，中
国老百姓已经意识到了这可以成为维 权的武器，也在向医院
感染零宽容看齐。这些事件给我们敲响警钟。加强法律法规、
规章制度和 标准的落实势在必行！
医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安
危，保护着 医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。
医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入 没有
回报，实际上是防患于未然，小投入保证大效益。我们要从
案例中汲取教训，引以为戒，全 院上下采取措施，提高医务
人员防范医院感染的责任意识和工作能力。
预防为主，杜绝感 染，方可减少纠纷，提高医院声誉，
而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错
事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的
损失更是不可估量。因此，只有未雨绸缪，防 患未然，方可
取得经济效益、社会效益双丰收。
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姜堰市人民医院
医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住
院期间发生的感染 和在医院内获得出院后发生的感染，但不
包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人

员在医院内获得的感染也属于医院感染。主要围绕患者被感
染方面，整理归纳里近2 0年来被公开报道的多起重大医院
感染事件。医院名称均做了适当处理。
1、20XX年 1月28日，接到群众举报，多名患者在东港
市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经
调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进
行了血样样本检测，检出感染丙 肝病毒99人，目前正在住
院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治
专家组， 全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局
调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行 为有
关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一
个主要原因。事件暴露社保门诊 部外包经营，管理混乱等问
题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违
反“一人 一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器
给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是于 非法
承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成
的聚集型、多源性、医源性丙肝 肝炎病毒感染事件。根据事
件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保
门诊部主 任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增
玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台 长张
军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、
东港市社保门诊部外科医生薛峰 涉嫌刑事犯罪，已被移送司

法机关依法追究刑事责任。
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医院感染管理科
2、20XX年安徽省淮南市新华医院血透患者感染 丙肝，
74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被
认定为是一起严重的医院 感染事件。20XX年1月以来，淮南
市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染
者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析病人共74 人，透析前筛查
出丙肝患者12人，乙肝患者6人；20XX年陆续发现新增丙
肝患者3人。今 年1月上旬，医院对74名透析患者全部进
行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。
经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机
消毒不彻底，同时存在透析室布局不 合理、制度不健全、分
机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问
题，调查结论 为“严重的医院感染事件”。淮南市卫生局责
成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予
行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主任程华
明等3人职务。市卫生局给予透析室 主任朱其铮、透析室护
士长邵莉暂停执业活动一年处罚。据悉，新华医院将启用新
建的血液透析 病区，对全部74名血透病人严格实行分机分
区透析；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治 。

3、20XX年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患
者手术感染 事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施
行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感 染。
我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立
即组织专家组赶赴该院，与临汾 市专家组共同开展医疗救治
和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病
情明显好 转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，
该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。手术器 械消毒
灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备
姜堰市人民医院
配置 不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手
柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间 仅能
对超声乳化机手柄及注吸手柄前段进行消毒液浸泡消毒，未
能做到一人一用一灭菌。事件发 生后，临汾市委、市政府高
度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗
活动，限 期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，
责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处 理，
给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销
负责院感工作的护士长、医务科 科长、白内障科主任、白内
障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和
3名责任 护士暂停执业活动6个月的行政处罚。
4、20XX年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳

区 某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口
感染。经调查，该事件是于手术器械灭菌不合 格导致的手术
切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院
在院内感染防控方面存 在严重问题，主要原因：该院手术器
械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和
换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手
术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手 术用的外科手
消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；
医务人员院内感染防 控意识淡薄，防控知识欠缺。
5、20XX年11月16日，连云港市某医院发生5例新生
儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自20XX年11月
14日中午起相继出现发热、血象高等 临床症状。调查发现，
该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制
度不健全，没 有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监
测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设
置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医
务人员没有规范地执行手卫生；
- 3 -
医院感染管理科
消毒液配制浓度概念不清。没有做到一 床一巾一消毒，
清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市
市卫生局认为这是一 起严重的院内感染事件。

6、20XX 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液
透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名
明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透
析有关的丙肝感染，是一起医 院感染事件。调查发现，该医
院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医
院感染 的规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透
析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析 机的消
毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要
求；消毒隔离措施不落实。无 论是阴性患者还是阳性患者，
未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；
使用未 经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监
测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；
未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交
叉感染；血液透析室的布 局不合理，医院感染监控不到位，
医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。
7、2 0XX年8月至20XX年1月，云南大理州卫生局接到
大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检测 出丙型肝炎
病毒抗体阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认
定，这是一起与血液透析 有关的医院感染事件，涉及丙肝感
染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在
缺 陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；
三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机 处理成为传

染源。
8、20XX年3月，天津市蓟 县某妇幼保健院发生新生儿
医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查
中发现问 题包括：漠视医院感染
姜堰市人民医院
管理工作要求，责任意识淡化，管理工作 松懈，存在安
全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和
感染控制的要求，基本 设备、设施配备不全，新生儿科未设
新生儿专用的洗澡和配奶区域，不能满足临床医疗工作的需
要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人
员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间 内连续出现多
起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；
对该院新生儿重症监护 室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染
严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对
收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、
给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷 。
9、20XX年12月至20XX年1月，山西省太原某职工医
院、山西煤炭某中心医 院发生患者因血液透析感染丙肝的事
件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发
现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的
规章制度、工作规范和技术规程；均存在重 复使用一次性血
液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血

液透 析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，
消毒方法不正确。
10、20XX 年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科
九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其
中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经
医院治疗好转。卫生部专家调查组 指出，该事件为医院感染
所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的
医院感染监 测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效
控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现 ，
新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交
叉；对部分新生儿使用的物品和器具 采用了错误的消毒方
法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封
管
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