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近年来国内发生医院感染事件集录



近年来，国内发 生了多起严重的医院感染事件，不仅增加了患者的痛苦，加
重了患者经济负担，甚至使许多患者付出了生 命代价，同时也给医院及其管理者
个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任 意识，扎
实做好医院感染预防与传染病防治工作，我们收集整理了近年来有关医院感染重
大事件 的案例，以期从中汲取教训，做到前事不忘，后事之师，医院感染警钟长
鸣。
一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡
2008年9月3日至１0月10日，福建省三明 市第二人民医院连续发生2名
病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术，无论是急性阑尾炎、子 宫肌
瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术，均为治愈难度不大的常见手术，但在短短
30多天内 ，居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分 析认为，这4起事件与医院围手术期患者管
理不当有关，主要问题：一是医院管理者及部分医务人员对医 疗安全工作重视不
够，麻醉科部分医务人员责任心不强，医疗安全意识比较淡漠，医疗技术水平不
高。二是规章制度不落实，没有严格执行医疗技术操作规范和常规，科室质量管
理不到位，存在安全隐 患。三是对医疗技术准入把关不严，对开展难度较大的医
疗技术，没有明确的人员资质要求和规定。四是 没有很好建立医疗风险防范、控
制和追溯机制，对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够，没 有进行
认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很
好履行行 政监督管理职责，没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果：三明市第二医院院长、分管副 院长、麻醉科主任被撤职；三明市
卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分；4名死者的家属 分别获20
万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡
2008年9月3日起，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生
儿相继出现发热、 心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿于9月5

日至15日期间发生弥漫性血 管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。
卫生部于9月23日接到该事件的举报信息，此后展开 调查。
卫生部和省级专家组调查认为：该事件为医院感染所致，是一起严重医院感
染事件。调 查中发现该院存在以下问题：一是医院管理工作松懈，医疗安全意识
不强；二是忽视医院感染管理，未尽 感染防控职责；三是缺失医院感染监测，瞒
报医院感染事件，医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染 和死亡病例，医院
未予报告，存在瞒报重大医院感染事件事实；四是感染防控工作薄弱，诸多环节
存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务；免去医务
部、 护理部等有关职能部门负责人的职务；免去医院新生儿科主任、护士长的职
务；交大一附院补偿每位死亡 患儿家属18万元，并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电: 土 耳其西部城市伊兹密尔一
间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡，当地检察官已展开 调
查，但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在
医院集体死亡 事故。2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室
的5名儿童今晨突然相继离奇死亡 。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对
此事件进行紧锣密鼓的调查，死亡原因怀疑与院内感染有关 。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
2005年12月11日10点左右， 安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上
海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个 工作人员为10
名患者白内障超声乳化手术，术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍，但是这并没有
引起几位眼科医生的重视。直到第二天，当护士拆开纱布时，他们才惊讶地发现，
10名患者的眼睛都又 红又肿——感染了！12月12日下午，经过一番周折，这
10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳 鼻喉科医院，该医院经过检查后认
定，由于感染严重，其中9名患者应施行眼球摘除手术，另一名患者施 行玻璃体
切割手术。
卫生部认为：这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱，违
法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手
术的基本条件， 手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本
要求，造成手术患者的医源性感染所致。

撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号；院长郝朝春被撤销党内外一切职
务，调 离卫生系统；分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分；
眼科有关责任人被处以警告、记 过直至留党查看处分，并停止执业活动9个月至
1年；、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记 大过、行政记过处分；
市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分；上海市卫生局吊销主任医师徐某《医< br>师执业证书》；舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行
医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎（SRAS）
2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延
到世界 27 个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸
综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症 (Acute Respiratory
Distress Syndrome) 和急性肺损伤 (Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计，
截至2003年5月18日12时，全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例，其
中医务人员91 7例，治愈出院1529例，死亡224例。在SARS防控中17名医务
人员以身殉职，其中内地6人 ，香港6人，台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染，但其疫情的发展 、失控多
数与医院感染密切相关；SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施！
按 卫生部正式公布：医务人员感染率18.38%。 时任卫生部免职、北京市长免职，
各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件
1998年4月至5月，深圳市妇儿医院发生了严重的医院感 染暴发事件，该
院1998年4月3日至5月27日，共计手术292例，至8月20日止，发生感染< br>166例，切口感染率为56.85%。事件发生后，深圳市妇儿医院未及时向上级卫生
行政部门 报告，在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下，才于5
月25日报告深圳市卫生局。深圳 市卫生局指示停止手术，查找原因。经深圳市
卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗，目 前大部分病人伤口闭
合，对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此 次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的
戊二醛因配制错误,未达到灭菌 效果。分析原因：有关工作人员严重缺乏对病人
负责的精神，戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%，浸 泡10小时，而该院制剂
员将新购进未标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释200倍 供有关

科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%，且长达半年之久未 能
发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健全，责任
不落实,对有 关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负
责的精神;部分医护人员违反消毒隔离 技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强
化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等 问题，也是导致深
圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深 圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理，院长被免去院长职务，直接责
任人主管药师何莹被开除公职， 其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感
染事件开庭 46人索赔2681万 北京晨报广东20 00年4月26日专讯：两年前
在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗 用品
科技开发有限公司一案，昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李
苗英已移居 美国，无法到深圳参加庭审。截至目前，法院已受理了同类被感染者
的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公 司共计索赔2681.0975万元，而首宗开庭的
李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道
1、1991年11月，某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发 流行，55名婴儿发病，
23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现，该院卫生设施条件差，产科消毒 、
隔离制度不严，在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时，发现其中的26
件物品，包 括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
2、1992年9月，某市医院发生志贺氏 痢疾杆菌C群十三型的暴发流行，致
使26名新生儿感染，10名新生儿死亡。经调查，感染源系一位志 贺氏痢疾杆菌
慢性携带者的产妇，通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间，
配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行，致使带菌的婴儿污
染了操作台，进而又污染 了牛奶，造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此
外，经测定，医院新生儿室的空气、物体表面和医 务人员手的细菌学检测均超标。
这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重 的问题。
3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。
全 月发病35例，占同期新生儿的12.2%；10月中旬为流行高峰期，传播途径以
产后感染的可能性大 ，临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸

检证实为急性弥散性非化脓性 心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验
确定为柯萨奇病毒B3。
4、1993年3 ～4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇
病毒B3感染爆发。14例患儿发病，10 例死亡，病死率71.4%。经调查是由一名
感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院，感染 其婴儿并染及同居一
室的其他产妇和新生儿，造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大，多发生在产后1周内发病，临床症状酷似败血症，病情变化快，进展迅猛，患儿同时或相
继出现心、肝、肾多 脏器受损，尸检3例，证实为主要脏器的急性弥散性非化脓
性损害。部分病例进病毒血清学检测，确定病 原体为柯萨奇病毒B3。据该院对
自身管理问题的分析，医护人员无菌观念淡漠，消毒隔离不严，科室制 度执行松
懈（甚至有人上班时间织毛衣，多个婴儿共用同一奶瓶喂奶），以及探视制度不
严等。
5、1993年9月19日至10月18日期间，沈阳市某妇婴保健院共接生了244
名婴儿， 其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多
脏器受损症状，并有15名重患 儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染
源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇，其两名婴儿感 染了柯萨奇B族病毒后，
又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看，该院领导对医院感染管
理工作不重视，没有专门负责医院感染工作的机构和人员；医护人员消毒知识贫
乏，管理人员未 进行专门训练；分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度；缺乏
一套完善的监测手段，不能进行消毒效果 的正确判定以及隔离制度不严等，是导
致此次新生儿感染暴发流行的重要原因，上级主管部门没有按照卫 生部文件和医
院分级管理的要求，对其进行督促检查，也是重要原因之一。
6、1999年， 上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生
出现全身皮肤搔痒和皮损，诊断为疥疮。
7、2000年，上海市某医院为某厂职工健康体检，之后1～2天约40位妇女
出现外阴搔痒 、白带增加，诊断为阴道念珠菌感染暴发。
8、2001年，上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。
9、2004年，在某医科大学第一附属医院，由于新生儿共用粉扑导致的克雷
伯氏菌感染。

10、2005年，某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院
内感染。
11、2007年，某医院手术缝合线被污染，使用同种缝合线的21例手术患者
发生切口感染。