劳模座谈会-18大召开时间

中石化七十七件事故汇总
一、关于吉化集团吉林市北方联合化工厂“7.24”重大事 故的通报2000年7月24日11：
05，吉化集团吉林市北方联合化工厂（以下简称联合化工厂）无 水乙醇车间发生一起重大
事故，死亡2人，重伤1人，经济损失2000元。联合化工厂无水乙醇车间于 7月23日19：
40停车检修。7月24日8：00在乙醇车间调度会上，车间主任李东基、副主任于 洪研究决
定，在新系统成品进料管线上增加一条返料管线。施工前，于洪组织车间技术员张淑娟、化工工长孙玉凤、化工班长陈宏颖等人制定了清洗方案，办理了动火证。8：30，孙玉凤带领
工人按 清洗置换方案对管线进行了清洗置换，并加堵了盲板。10：10，经分析工杨彩霞用
测爆仪分析合格。 于洪、车间安全员牟晓清在现场监护，机械工梁国辉开始动火作业，先切
割完底部的放料管，在切割进料 管时，于洪和梁国辉为了对接管线方便，将断开的阀门与管
线又重新接到成品槽上，没有加堵盲板就开始 切割，导致成品槽内残存乙醇蒸气和空气的混
合气体遇明火发生爆炸，成品槽顶盖飞至房顶后弹回到地面 。于洪当场死亡，梁国辉送医院
抢救于7月28日16：00死亡，牟晓清左小腿骨折受重伤。经调查分 析，这是一起严重违
章指挥、违章作业引起的重大事故，其主要原因是严重违反了《工业动火安全管理办 法》第
十一条、第十二条等有关规定。在没有加堵盲板的情况下，车间领导违章指挥，操作工违章
动火作业，车间安全管理人员对违章指挥、违章作业制止不力，导致了事故的发生。这起事
故，给企业 财产和职工生命造成重大损失，特别是发生在全国安全生产大检查期间，产生了
不良的影响，暴露出这个 企业领导存在抓安全生产不力，安全管理上存在严重的漏洞和薄弱
环节，规章制度执行不严，违章指挥、 违章操作，安全监督不到位；职工安全生产教育缺乏
相对性，自我保护意识差等问题。各企业要从这起事 故中吸取教训，引以为戒，举一反三，
坚决树立安全第一的思想，加大安全监督力度，加强安全管理，防 止重、特大事故，特别是
重复性事故的发生，特提出以下要求： （一）要继续深入贯彻落实江总 **等党中央、国
务院领导关于安全生产的一系列重要指示和国务院安全生产电视电话会议、国务院办公 厅
《关于切实加强安全生产工作有关问题的紧急通知》精神，尤其是各级领导干部要进一步增
强 抓好安全生产的意识，切实负起责任，按照“三个代表”重要思想的要求，从讲**、保稳定、
保发展的 大局出发，真正把安全工作摆在第一的位置上，继续组织好安全生产自查自改活动，
从组织上、制度上、 管理上查找存在的薄弱环节和不适应的方面，采取有效措施，坚决遏制
重、特大事故。（二）切实加强安 全生产管理人员和职工安全生产知识培训。认真执行集团
公司各项安全生产规章制度，特别是要加强特殊 作业的安全管理。对检维修、工业动火、高
空作业、临时用电、进入有限空间等作业，要严格执行有关安 全生产规定，认真履行工作程
序，坚决制止各种违章指挥、违章作业和违反操作规程的行为。落实具体措 施，制定应急预
案，加强现场监护和监督。（三）健全完善安全生产规章制度。要针对企业重组改制、结 构
调整、人员分流等出现的新情况、新问题，修订和补充必要的规章制度，进一步明确各级领
导 和各岗位的安全生产职责。在施工作业中凡涉及甲乙双方的，要明确各自的安全生产职责，
严格按有关规 定运作，防止各类事故的发生。二、关于锦州石化分公司“9.21”火灾事故的通
报9月21日15时 5分，锦州石化分公司工三厂储运车间发生一起火灾事故。2000年9月
16日，锦州石化分公司化工 三厂储运车间16＃混合碳四球罐底部脱水罐液面计有堵塞现象，
当班操作工将液面计拆下送到检修班修 理。21日15时5分，储运车间主任金为民带领工艺
员才玉松、设备员李品和安全员代金伟到现场查找 液面计连接管堵塞的原因，做回装液面计
前的准备工作。当打开脱水罐底部排出口阀门后，在排出口处发 现有白色浑浊物质（该物质
初步分析可能是双烯烃自聚物或过氧化物，在高温、撞击等情况下，极易爆炸 ）排出，在关
闭阀门（事故后阀门处在一扣状态）过程中，发生爆炸，引发火灾，16时45分火被扑灭 。

事故造成3人死亡，1人轻伤。事故发生后，锦州石化分公司立即组织扑救，由于采取 措施
得力，没有造成更严重的后果。这起事故发生在有11个1000m3 球罐、12个400m3球 罐
的液化石油气罐区中心部位，如果火灾失去控制，得以蔓延，其后果不堪设想。目前，当地
政 府组成的事故调查组正在对事故原因进行调查，初步认定这是一起责任事故。为了从中吸
取深刻教训，严 防类似事故发生，经股份公司总裁办公会研究，特提出以下要求：（一）各
单位接此通报后，要认真组织 讨论，并将该事故通报全体员工。要深刻认识安全生产的严峻
性和发生重大事故的严重危害性，以高度的 **责任感，切实加强企业安全生产工作。（二）
各单位在国庆节前，要发动广大员工针对这起事故举一 反三，严肃认真地排查、纠正事故隐
患。尤其对易燃、易爆场所作业，带压作业，动火作业，进入有限空 间作业等特殊作业，事
前都必须要进行周密研究，精心准备，严格责任分工，严守规章制度，遵守操作规 程，确保
万无一失。（三）所有生产、储运、使用混合碳四（及相似的有机物品）的单位，都要结合这次事故教训，从技术、管理等方面深入细致地检查是否有类似爆炸物品生成的条件，采取
有针对性 的措施，彻底整改并消除事故隐患，消除死角。要加强对岗位操作人员有关危险物
品性能、操作注意事项 的严格培训教育，提高安全技能和防范意识。（四）采油（气）、集输、
炼油、化工、储运及销售等关键 装置和重点部位都要全面强化节日安全管理，逐级落实安全
生产责任，加强安全监督工作，确保各项安全 管理规章制度、规定得到落实，避免各类事故
的发生。三、辽阳石化“7.24”职工死亡事故的通报2 000年7月24日，辽阳石化分公司鞍山
炼油厂污水车间在清理污泥沉淀池时，发生一起人身伤亡事故 ，造成1人死亡1人轻伤。1、
事故经过：2000年7月24日15时40分，辽阳石化分公司鞍山厂 污水车间开始对污泥沉
淀池进行污泥清理作业，用泵往池外抽出污泥。17时许，因污泥粘稠，该车间运 转二班班
长李景春（男，42岁）穿着叉裤踩临时搭设的铁梯子，下到深约7米的池内，站在第三蹬上往池内注消防水稀释，结束后，李转身准备从梯子往上爬时，由于梯子上有油污及污泥池
中挥发产 生的油气熏呛，不慎滑跌入沉淀池污浆内（约1.5米深）。站在池上边的一班班长
孙宪玉马上下去抢救 李景春时，头部撞到池壁上落入池内。现场其他职工急忙将二人从池内
救出，送医院抢救。孙于当晚脱离 危险，现已恢复健康。李经抢救无效，于7月27日5时
30分死亡。2、事故原因及处理结果班长李景 春安全意识不强，思想麻痹，自我保护意识差，
是这起事故的直接原因。污水车间对员工安全教育不够， 特别是在这次清池作业前没有制定
具体的安全措施，没有办理进入有限空间作业票，是造成这起事故的主 要原因。鞍山炼油厂
对车间安全管理和安全教育不具体，针对性不强，规章制度落实不严，是发生这起事 故的重
要原因。事故发生后，按照有关规定，经研究，决定对负责清池工作的污水车间副主任给予
行政撤职处分；对污水车间主任给予行政记过处分；对主管安全的副厂长给予行政警告处分；
对辽阳石 化分公司副总经理兼鞍山炼油厂厂长、党委**李文勖给予通报批评。3、吸取事故
教训，进一步加强安 全生产的几点要求“7.24”事故的发生，反映出我们在安全管理上存在薄
弱环节、规章制度执行不严 的现象仍然存在，仍存在麻痹思想，对于施工作业的安全监督，
还存在死角。特别是在当前党中央、国务 院刚下发加强安全生产的紧急通知，正在组织全国
性安全大检查期间，发生这起职工伤亡事故，后果是惨 痛的，教训是非常深刻的。为了防止
和杜绝类似及其他事故发生，现进一步重申，要求各单位认真做好以 下几项工作：（1）进一
步深刻领会江总**关于安全生产的重要批示和国务院安全生产电视电话会议精 神，从讲**、
保稳定、保发展的高度，抓好当前的安全生产工作，确保今年各项生产经营指标顺利完成 。
（2）认真贯彻执行《中国石油天然气股份有限公司安全生产管理暂行办法》，坚持“安全第
一、预防为主”的方针，按照“谁主管、谁负责”的原则，全面落实安全生产责任制。（3）严
格执行进 入有限空间、工业动火、高处作业、临时用电、动土等用血的教训换来的安全规章
制度。坚决杜绝违章指 挥、违章蛮干的行为。进入有限空间作业之前，必须办理作业票，检
测有毒有害气体，部署各种保护防范 措施。对于进入有限空间作业的人员，必须腰系保险绳，

并且至少有两名监护人，一旦出 现意外，可以将作业员工拉出至安全地带。（4）各单位要引
以为戒，举一反三，深刻吸取事故教训，消 除麻痹思想。要把隐患当事故来对待，把违章事
件当事故来处理。严厉处罚各种违章行为。同时，建立健 全科学的安全激励机制，奖惩分明，
提高广大干部和职工的安全防范意识和自我保护能力。（5）深入开 展夏季防雷防汛、防火防
爆、防中毒和防暑降温活动。继续抓好检修期间HSE风险管理。切实落实检修 作业中的各
项防护措施。确保夏季安全生产无事故。四、关于华北油田呼和浩特炼油厂“12.29”火 灾伤
亡事故的通报1999年12月29日下午3时25分，华北油田呼和浩特炼油厂发生火灾伤亡事故，造成2人死亡，2人轻伤。12月23日，呼和浩特炼油厂催化车间发现冷换框架平台
上油浆 蒸汽换热器（E211A、B）油浆出口的蒸汽吹扫线（DN25）冻断。12月28日下午，
催化车间 副主任夏建平同维修车间副主任卢文元商定，安排安全员许仁德与厂安全处联系准
备切除E211A、B 出口的蒸汽吹扫线。12月29日上午8时30分厂安全处安监员丁佩宣到
催化车间与车间安全员许仁德 一起查看现场后签发了一级用火票，9时许维修车间派人到现
场作业，因工程车上未带气焊，不能进行切 割作业，所以商定下午再干。12月29日下午3
时维修车间改派了陈炳炎、史绍军、张治军、牛嗣卿到 催化车间，催化车间副主任夏建平、
安全员许仁德、维修车间工段长陈炳炎一起再次查看完作业现场后， 双方同意，在未通知厂
安全处安监员丁佩宣到场的情况下，开始切割作业。在施工过程中，由于作业未采 取必要的
固定措施，当割断E211B一端蒸汽吹扫线，准切割E211A一端吹扫线时，蒸汽吹扫管线 与
油浆出口线（DN200）连接处100mm短接与对焊法兰焊接部位开裂三分之二，350℃左右< br>的油浆从裂口处喷出，并自燃着火，造成史绍军当场死亡、张治军经抢救无效死亡、孙炳炎、
牛嗣 卿2人轻伤事故。经现场勘察认定，这是一起明显安全隐患未能及时发现及违章动火作
业造成的火灾伤亡 事故。主要原因如下：一是设计中对高3.46米、悬空长4.74米的蒸汽吹
扫线（DN25）未考虑 支撑或吊架固定，该管线与油浆出口管线连接处受力较大，且该管线
原焊缝存在缺陷，从断裂处发现管线 焊缝存在三分之二未焊透（有待做进一步技术鉴定）。
而炼厂对这一明显安全隐患认识不足，多年来没有 把该管线缺少支吊架及冬季管线易冻结等
安全隐患检查出来。二是火票管理不严格，在作业人员更换后， 没有重新办理火票，且在动
火监护人不到现场情况下，擅自动火。同时施工作业人员安全意识淡薄，对易 燃易爆要害场
所动火及热油浆着火的危险性认识不足，违反在正常生产的装置内，严格控制动火，凡能拆
下来的部件应拆下来移到安全的地方动火的原则。三是安全措施不落实，没有必要的作业方
案和 动火措施，施工中没有考虑临时支撑，在切割管线的作业顺序上不合理，造成管线一端
切断后，约13米 长的蒸汽吹扫管线形成单臂支撑悬摆，以致发生管线与法兰连接处的焊口
开裂，酿成热油浆喷出伤人的火 灾伤亡事故。这起事故给一些职工和家属造成严重的伤害，
带来了巨大的痛苦，也造成了恶劣的社会影响 ，教训极为深刻。在三番五次强调安全生产，
且刚刚进行完99年安全大检查之时，仍发生这类事故，说 明安全生产的各项要求在一些企
业并未真正落到实处，对此各企业必须引起高度重视，要认真吸取这次事 故的教训，切实加
强安全生产管理工作，防止各类事故，特别是重特大事故的发生。为此对各炼油化工企 业提
出如下要求：1、要高度重视安全生产工作，切实加强领导，从讲**、促发展、保稳定的高
度，以对人民负责的态度，真正把安全生产当作人命关天的大事，放在各项工作的突出位置
来抓，要牢 固树立“安全第一”的思想，落实各项安全措施，确保安全生产。2、要认真贯彻
执行各项安全生产规章 制度，在落实上狠下工夫，狠反各种违章行为。加强炼化企业特殊作
业的安全管理工作，对检修、工业动 火等作业要严格执行有关安全生产规定，制定详细的动
火措施，严格用火票管理，严格各项派工程序，落 实具体施工作业措施，加强现场监护和监
督，防止各类事故发生。3、各企业要把该事故及时向全体职工 通报，切实加强对各类事故
隐患的监控和整改，对于设计、施工可能留下的事故隐患，要发动广大职工举 一反三，认真
查找事故隐患并抓紧整改，把各类隐患消灭在事故萌芽状态。4、依法严肃查处各类事故，

要及时调查分析事故原因，对造成事故的直接责任人和负有领导责任的人员，要依法追究 责
任。5、大力开展安全生产宣传教育工作，提高职工的事故规避能力和自我保护意识。6、
在 当前重组改制的关键时刻，安全工作只能加强，不能消弱，尤其冬季是各类事故发生的高
峰期，且监近春 节，各企业要以此为戒，结合各企业的实际，安排部署好春节前及2000年
的安全生产工作，坚决杜绝 重特大事故的发生，确保股份公司全年安全生产目标的实现。五、
关于彩南作业区“9.18”天然气处 理站液化气储罐爆炸事故的处理决定 1、事故经过：1999
年9月18日9时，天然气处理站 对501／3液化气储罐进行氮气置换工作。液氮车就位后，
10点开始按照氮气置换流程接好管线进行 置换，置换前液氮车司机告诉艾尔肯汽化器工作
情况不好，置换由艾尔肯进行操作，唐坤利做技术配合并 观察储罐的压力表。共消耗液氮
1.87立方米，并分三次从排污阀进行排污，累计排污50分钟左右， 11点45分观察储罐压
力表读数为1.0Mpa。12点20分艾尔肯关闭了排污阀，12点25分准 备让液氮车停止充氮
时，储罐发生爆炸，造成成直接经济损失25万多元。2、处理决定：（1）天然气 处理站站
长金亮召集站领导改变原拟定的置换工艺，将液化气储罐内压力由0.2-0.3Mpa改为1 .0Mpa，
把液化气储罐作为其他装置置换的备压储罐，并且在得知液氮车的到达时间后，既未向作业
区检修小组负责人报告，又未到现场组织施工，仅对副站长艾尔肯.阿不都克力木泛泛的作
了交 待。作为本站安全第一责任人，在该项工作中严重失职，负事故的主要领导责任。给金
亮同志行政记过处 分，扣款1000元。（2）天然气处理站副站长艾尔肯.阿不都克力木（维吾
尔族）、技术员唐坤利（ 女）在负责现场氮气置换过程中，充氮速度过快，发现液氮车出口
管线结霜后未采取任何措施；违反操作 规程，在关闭放空闸门后仍在继续充氮，致使压力进
一步升高，是事故的直接责任者。给艾尔肯. 阿不 都克力木同志，唐坤利同志行政记过处分，
并扣款1000元。（3）作业区总工程师杜文军为天然气处 理站检修小组组长，全权负责气站
年检工作，在检修方案未报上级主管部门批准、施工方案不完善和未制 定安全技术措施情况
下安排施工，对本次事故负有直接领导责任。给杜文军同志行政记过处分，并扣款1 000元。
（4）作业区生产办工程组副组长刘国良作为这次天然气处理站检修小组副组长，具体负责< br>施工中的组织协调、监督检查，但在检修氮气置换中，没有制定相应的安全技术措施和完整
的施工 方案，未督促作业人员加强施工中安全管理，负直接领导责任。给刘国良同志行政记
过处分，并扣款50 0元。（5）作业区副经理陈振生主管安全生产工作，作为作业区安全第
二责任人，对安全工作落实不彻 底，对检修小组的工作监督检查不到位，负有一定的领导责
任。给陈振生同志全局通报批评，并扣款10 00元。（6）作为区经理邵祖伟作为安全第一责
任人，对安全管理力度不够，安全工作落实不到位，没 有要求做到逐级检查，负有一定的领
导责任，给邵祖伟同志全局通报批评，并扣款1000元。六、关于 抚顺石化公司“1.14”事故
的通报年初，抚顺石化公司石油三厂调运中心员工在修淋浴器阀门时，。 喷淋箱憋压崩裂，
造成1名员工死亡的重大事故。现将事故通报各炼化企业，各企业一定要认真吸取教训 ，强
化安全监督管理，确保春节期间安全生产。1、事故经过：1月14日，抚顺石化公司石油三
厂调运中心工段安排白班班长娄立国（男，38岁，装车工）处理淋浴间内Dg15的蒸汽阀
门阀盖泄 漏问题。娄在10：20左右一个人到现场工作。10：50分，在附近工作的员工听
到一声沉闷的爆破 声，随后，看到娄侧卧躺在淋浴室门口。送医院抢救无效，于12：00左
右死亡。2、事故原因：抚顺 北天集团众兴公司（存续企业）工程三队建造的喷淋系统存在
重大缺陷，尤其是焊接的长方形喷淋箱（6 00×500×450mm），为水和蒸汽混合的密闭带压
容器（蒸汽压力为0.7MPa），严重不符 合规范，为这起事故的发生埋下了隐患。喷淋系统未
经验收，尚未投入使用。娄立国在不清楚此项工程管 线流程和施工隐患的严重危害程度的情
况下，在换完阀门垫片后，打开阀门试漏，引入0.7MPa蒸汽 进入喷淋水箱，致使水箱憋压
崩裂，娄被水箱击中胸部，导致事故发生。抚顺三厂调运中心疏于管理，对 施工作业监督不
力，致使该项违章工程没有得到及时制止，间接为事故发生提供了条件。3、各炼化企业 都

要从“1.14”重大事故中吸取教训，结合本单位实际情况，重点落实以下几项工作 ：（1）各单
位不仅要重点抓好关键生产装置和要害部位的安全生产，同时不能忽视非重点部位的安全管
理。对非重点部位，也要严格要求，认真检查，要提高警惕,不能有麻痹思想，不能留下死
角。 （2）加强施工作业管理，规范甲、乙方关联交易程序，明确关联交易中各自的安全职责。
同时，严格施 工各环节审查和监督，避免施工留下隐患。对于违反安全规定的施工队伍，坚
决停止施工作业，整顿合格 后方可重新施工。七、关于新疆石油总公司阿克陶县石油公司因
油品泄漏造成人员窒息死亡的通报200 0年7月15日新疆石油总公司喀什地区阿克陶县石
油公司油库接卸90#汽油过程中，由于油品泄漏造 成高架罐室油气浓度过高，致使油库保管
员徐春菊中毒窒息死亡。7月15日上午8时30分，保管员徐 春菊使用机动泵向高架罐卸油
（90#汽油），12时55分卸油结束。与司机一同到办公室办完手续后 ，徐春菊一人上罐关
闭人孔。13时05分，班长发现罐室砖墙渗油，便从罐室后门进去，爬上去罐顶， 发现徐春
菊在油罐两个底座槽内俯卧不动，此时槽内约2厘米深的汽油。送往医院后，经鉴定人已死亡。该油库90#汽油储存在三个12m3室内高回罐中，流程是采用机动泵卸油，卸油时打开
油罐 人孔，将泵出口胶管直接插入高架罐人孔内，卸油完毕后再关闭人孔。高架罐座落在两
堵高约2.8m的 砖墙上，两墙之间自然形成一个深槽。经现场初步认定事故原因：卸油过程
中产生气阻，导致管线持续震 动，卸油快结束时，胶管从人孔脱出，约300公斤汽油流入
槽内。由于罐室内温度高，油品挥发快，油 气浓度大，徐春菊在罐顶作业时间过长，导致中
毒后跌入槽内窒息死亡。销售总公司类似事故已发生二起 。1999年6月24日，吉林省公司
延边分公司延南加油站在检查储油罐底部阀门是否漏油时，未按规 定采取任何防护措施便下
到地沟井内进行检查，因沟内二氧化碳浓度过高，造成一名职工窒息死亡。近期 ，国内外一
些石油企业的生产装置或管路不断发生原油、天然气及其加工产品严重泄漏情况，造成重大< br>安全、环保险情或事故。股份公司于7月3日下发了《关于加强安全生产严防重大泄漏事
故的紧急 通知》，目前天气炎热，油品经营量较大。为防止同类事故发生，要求各单位做好
以下几项工作:（1） 认真贯彻落实股份有限公司《关于加强安全生产严防重大泄漏事故的紧
急通知》精神；（2）利用目前各 单位组织的安全大检查，对油库的覆土罐、室内罐和相应管
线进行全面检查并及时整改。覆土罐、室内罐 装卸油应改为室外进行，对一时难以改造的设
施，必须采取通风装置并加强安全管理，防止事故的发生； （3）加强安全教育，对有可能进
入有限空间工作的所有职工必须进行一次进入有限空间安全知识及防范 措施的教育。八、关
于印发“‘8.14’、‘8.21’事故简报”的通知最近，接连发生兰州石化“ 8.14”、辽阳石化“8.21”一般
火灾事故。现将事故简报印发给你们。各单位应认真组织事故案 例的学习，举一反三，警钟
长鸣。这些事故的发生，表现出事故有抬头趋势，为此，要求各企业要采取有 效措施，及时
遏制事故发生，坚决杜绝各类重特大事故发生。各企业要做好事故应急处理预案的编制和演
练。要检查消防、冷却设施的完好性，强化消防训练，特别是初期火灾、防止事故扩大的灭
火方 案编制和演练。要严格各项规章制度，加大违章惩处力度。加强设备管理和检测，严格
采购、安装、检修 各环节的质量控制，防止可燃物泄漏。做好防火防爆工作，深刻吸取“8.14”、
“8.21”事故教 训，排查隐患，保证安全生产。兰州石化、辽阳石化要高度重视，按照事故“四
不放过”原则，将小事故 当大事故处理，做好事故处理，尽快恢复正常生产。今年以来，石
（炼）化企业因事故引起非计划停车较 多，严重影响公司效益，为此，要求各单位、各部门
一定要认真履行各自职责，落实安全生产责任制，平 稳操作，定期检测更换设备，配全配好
消防、防灾和劳动保护设施，强化员工技能、应急措施培训，确保 生产装置安全平稳运行，
确保一方平安，确保员工生命和公司财产安全，为股份公司稳步发展做出贡献。 （一）
兰州石化“8.14”事故8月14日5：25分，兰州石化分公司石化厂毫秒炉车间有三台炉子 正
在运行。石脑油输送泵（124JB）突然出现出口压力低报警，备用泵自启动。值班长发现此
情况后，与操作工姚、彭、付三人到现场检查，发现124JB泵出口法兰处有石脑油喷出，

< br>立即停了石脑油泵124JB，油气喷出无法关出口阀门，关了泵的入口阀门。这时班长叫姚、
彭 、付三人切换投拨头油流程、给初馏塔补充中油。5：50因高压蒸汽裸露管壁（495℃以
上）引燃石 脑油和空气爆炸性混合气体并起火，造成三人灼伤（姚重伤、彭轻伤、付轻伤）。
原料油罐区输送油泵区 着火，经保护、灭火，7：20，终将火扑灭。事故中部分电线、接线
盒、灯具、仪表烧毁。事故原因： （1）石脑油泵出口管道上逆止阀联通管线（DN25－PN25）
存在安装应力，在运行中突然断裂， 石脑油大量溢出、挥发，形成爆炸性混合气体，被超过
自燃点的管道裸壁点燃。（2）124JB泵压下 降原因是管线断裂。值班长和操作工判断为阀门
垫呲，想尽力确保炉子投油，没有立即停车，延误了事故 处理时间。（二）辽阳石化“8.21”
事故8月21日22：30，辽阳石化分公司聚酯一厂芳烃装置 400工段C401塔（二甲苯塔）
底泵P401C突然发生泄漏着火。因火势猛，人员无法靠近关闭泵 的出入口阀，系统内物料
为C8－C10烃，且油温高，工艺上无法将物料排出。为防止灭火后泄漏的油 气发生爆炸，
没有立即采取灭火措施。在控制火势的同时，并用消防水掩护、冷却周围设备，22日4时 ，
待油气泄漏量减少，一举将火扑灭。火灾造成部分电机、电缆、钢结构、物料烧毁。事故直
接 原因：P401C泵的入口法兰的缠绕型垫片内圈点焊脱落后，金属缠绕带被带入泵叶轮，法
兰的密封破 坏，大量油气从法兰口喷出，同时由于金属缠绕带进入泵内，泵的阻力加大，致
使轴节的磨擦片断裂和电 机轴过热扭断产生高温，从而引燃法兰口泄漏的油气发生爆燃，引
起大火。聚酯厂防范措施：垫片加内支 承钢环。改用双支承泵（现为单支承型）。上在线监
测仪、工业电视，随时监测泵的泄漏。加消防蒸汽和 水幕。加强设备管理，保证安装质量，
做好法兰热紧。九、吉林石化“6.27”职工死亡事故通报20 01年6月27日，吉林石化分公司
双苯厂苯酚丙酮车间发生一起因苯酚丙酮混合物导致操作人员刘秉库 死亡的事故发生。1、
事故经过：经调查分析，这是一起因违章作业引起的重大人身伤亡责任事故。20 01年6月
27日1时许，吉林石化分公司双苯厂苯酚丙酮车间内操发现C区离子交换树脂脱酸器内阻< br>力增加，分解工序出料困难，通知外操刘秉库（男，34岁）更换离子交换床顶部过滤网（圆
柱型 过滤网外型尺寸为：直径100m、长240mm）。1时20分外操刘秉库到二层现场操作
平台进行更 换作业。当刘秉库将过滤器上部顶盖螺丝卸下后，突然从过滤器中冒出一股物料
（50％苯酚、32％丙 酮、13％异丙苯），溅到刘的裤子和脚面上，造成刘脚面部灼伤。刘到
地面淋浴室冲洗，出来后，遇到 前来的副班长，副班长问了一句“秉库怎么了？”，刘回答说
“被物料烧了一下”说话的瞬间，刘倒在地 上。经医院抢救无效于2点20分死亡。3、事故原
因：（1）由于作业人员刘秉库违章作业，在更换过 滤网时，混合物料冒出，诱发作业者猝死，
是这起事故的直接原因。（2）作业者忽视安全，作业时没有 佩带防护面具。没有严格执行安
全操作规程，在物料没有完全泄压后，带压松螺丝，导致物料冒出，是造 成事故的主要原因。
（3）单位对职工安全教育力度不够，对违章现象查处不严，对物料危害性认识不深 ，规章
制度落实不好，是发生这起事故的重要原因。4、吸取事故教训的几点要求。“6.27”事故的
发生，说明安全生产仍存在盲点，事故后果严重，教训也是十分惨痛的。各单位要认真组织
广大 干部、员工学习事故案例，消除麻痹思想，提高遵章守纪自觉性，有力保障员工生命和
健康。（1）各级 领导要从讲**、保稳定、促发展的高度出发，提高认识，认真落实安全生
产责任制，配全配好各类劳动 保护器具，杜绝违章，确保人身安全。（2）各单位要大力开展
组织学习事故案例，举一反三，对照“6 .27”事故，查找身边的隐患和违章，克服麻痹意识。
重新清查所有有毒化学品的物化特性，认识其毒 性，掌握保护、防护措施，正确配备劳动防
护器具。加强员工安全教育，加大查处违章力度。危险作业必 须安排两人及两人以上，一人
作业，一人监护。（3）应认识到苯酚有毒，是一种局部麻醉剂。若通过皮 肤吸收，会引起死
亡。吸入高浓度蒸汽可致头痛、头晕、视物模糊、肺水肿等。误服可出现休克、肺水肿 、肝
或肾损害，出现急性肾功能衰竭，可死于呼吸衰竭。可能与苯酚接触的人员，应根据工作情
况，戴防护眼镜、面罩、橡皮手套，穿工作服、防毒服，应急处理人员宜戴防毒面具。（4）

企业员工要增强自我保护意识。加强安全生产知识学习，熟悉工艺、设备危险情况，严格执
行用血的 教训换来的安全操作规程和安全制度。作业时要认真佩带各种劳动防护器具，学会
正确使用急救设施。认 真对待每一次操作，每次操作前要思考30秒，警钟长鸣，杜绝违章，
杜绝蛮干，真正做到“不伤害自己 、不伤害别人、不被别人伤害”。十、关于转发乌鲁木齐石
化“9.5”事故的简报1、事故经过乌鲁木 齐石化分公司二化肥装置于8月28日大检修结束恢
复开工，由于宁夏吴忠仪表股份有限公司（以下简称 吴忠厂）承担检修的氨泵出口调节阀
FV－151漏量大，氨流量无法调节。9月4日检查该阀时发现连 接块螺纹磨损，为维持二尿
素运行，工艺操作流量调节改为泵出口截止阀控制，当时负荷约为100％， 氨流量40吨／
小时，压力15MPa。由乌鲁木齐石化分公司代管的乌鲁木齐石化总厂化肥仪表车间（ 简称
仪表车间）与吴忠厂现场检修组商议后决定拆下该阀的执行机构，重新加工一个连接块予以
更换。9月5日上午办理工作票，工作票内容为拆除执行机构、上阀杆连接块、回装执行机
构、恢复气源 。11：30仪表车间仪表工俞兵（男，29岁）等人和吴忠厂人员携带防毒面具
到现场做作业前的准备 工作。仪表负责人提出为防止作业过程中阀芯下落，憋停氨泵，建议
要在阀杆上加一个固定套。14：3 0，作业人员在阀杆上部螺纹处加背帽，在阀杆上加固定
套，拆下执行机构。期间，2名监护人因另有任 务离开了现场。拆下连接块后发现阀杆与连
接块连接的螺纹有磨损，新加工的连接块不合适，商议重新加 工一个连接块。吴忠厂又派钳
工张克俭（男，46岁）参与修阀。为修复阀杆螺纹，俞兵到仪表车间库房 领取了板牙回到
现场，将板牙套在阀杆上开始修复阀杆螺纹，当修到背帽处时由于无法继续向上修，退出 板
牙。取下背帽，张克俭接着修丝。21：03分，突然阀杆飞出、液氨喷出外泄。飞出的阀杆
击中张颈部，张立即倒下，其余人员立即向外撤。俞兵没戴上防毒面具，误撤到窗户下，中
毒死亡。此次 事故造成张克俭、俞兵2人死亡。2、事故原因：9月3日，FV－151出现内
漏，现场检查发现阀杆 随着管线振动有旋转现象。反馈杆变形，扭曲90度。装置停车后，
仪表人员修复了反馈杆，为防止阀杆 旋转，用木块固定了阀杆。第二次开车投用后，该阀仍
然不能正常控制流量，漏量仍然很大。9月4日吴 忠厂仪表人员打开膜头发现膜头连接杆松
动，加装了一个弹簧垫片。当晚在对该阀阀杆行程进行调整时发 现连接块螺纹损坏，于是当
夜加工了新的连接块，准备9月5日更换。在9月5日的作业中发生事故。该 阀由吴忠厂
检修后，在回装过程中装配质量不合格导致膜头松动。由于膜头松动，无法压紧阀杆，造成< br>阀杆在高压冲击下晃动，固定销断裂，螺纹磨损。作业中作业人员在线修螺纹时又向下套丝，
使阀 杆受到很大的扭力，加速了螺纹连接的失效，最终造成阀杆飞出，导致事故的发生。经
事故调查组确定， 吴忠厂承担事故主要责任，乌石化承担事故次要责任。（1）直接原因：该
阀的阀杆与阀芯是通过套管螺 纹连接，并有定位销固定，阀杆与阀芯的连接定位销断裂，阀
杆、阀芯与阀杆连接的螺纹都已完全磨平是 造成事故的直接原因。（2）间接原因：①在作业
过程中修理阀杆原有螺纹时又向下套丝8毫米，使阀杆 受到很大的扭力，加速了螺纹连接的
失效。②事前维修人员只是对防止阀芯下落采取了防范措施，没有意 识到阀杆承压下可能会
飞出。思想麻痹，对事故预想不周全，防范措施不全面是造成事故的间接原因之一 。③在作
业过程中，2名监护人因另有检修任务离开作业现场，没有履行监护职责，监护不到位也是造成此次事故的间接原因。（3）吸取事故教训的几点要求。①各单位要组织有关人员学习“9.5”
事故通报，深刻吸取事故教训，杜绝此类事故的再次发生。②要认真研究新体制下保证检维
修质量的管 理办法，明确甲、乙方安全职责。③各单位要继续抓好事故应急计划的编写和演
练工作，提高员工在事故 状态下的应急处理能力。④严抓作业票的有效执行。作业内容与作
业票一致，明确签字人的职责，保证作 业人、监护人、签发人各负其责。十一、辽阳石化“11.5”
事故简报1、事故经过2001年11月 5日，中国石油天然气股份有限公司辽阳石化公司聚
酯一厂化工二部PTA装置精制乙班中班接班后，进 行隔离G1－1221泵的作业。班长签发了
工作票，设备人员更换G1－1221泵。21时32分， 对该泵送电、打通工艺流程，控制室安

排现场岗位人员王月礼（男、44岁）、高某二人 启动G12－1221泵。二人到现场后，高先
点动一下G1－1221泵，试试该泵的正反转后停止。 21时42分，高第二次启动该泵后，伴
随着“轰”的响声，泵盖与泵体连接处突然崩开，3.15MP a、242℃的高温水汽喷出。站在高
身后、正对崩口的王被冲撞倒地，高从现场奔出。王送医院抢救无 效死亡，高轻伤。2、事
故原因：发生事故的G1－1221泵是由中国石油天然气集团公司辽阳石油化 纤公司检修分公
司（承包商）一车间从10月8日到10月18日检修完的备用泵。该泵的泵盖是由旅顺 第二
化纤机械厂按原进口件测绘制造的国产新泵盖。由于在泵盖与泵体安装时，作业人员使用连
接螺栓的规格错误，即泵盖螺孔（共16个）为7／16”英制螺纹，应采用7／16”央制螺栓，
而安 装时误用M10的公制螺栓，造成螺栓脱扣，连接强度大大降低；泵盖与泵体在压力下
瞬间突然崩开，酿 成了事故，这是事故发生的直接和主要原因。检修作业人员在使用螺栓组
装泵盖与泵体过程中，发现螺栓 有疑虑时没有对螺栓的规格进行检查、确认；设备管理人员
也盲目地予以提供螺栓，没有认真核对，使错 误的螺栓安装在泵盖与泵体上，这是事故发生
的重要原因。设备管理人员没有及时向备件公司索要检修、 组装G1－1221泵新泵的图纸；
在布置检修、组装G1－1221泵的工作时也没有交待新泵盖零部 件尺寸设计上没变化的细节；
加上新泵盖制造上有偏差，造成了检修作业人员误判断，这是事故发生的一 个原因。检修分
公司检修作业人员在检修、组装G1－1221泵时，检修记录不认真、填写缺项；检修 作业结
束验收程序不完善，缺乏严格的验收组织和机制，这是事故发生的又一个原因。聚酯一厂、
检修分公司贯彻、落实“安全第一、预防为主”的方针不力，设备管理有漏洞，特别在员工的
安全生产 意识、责任心教育不够，现场检修作业人员的技术水平、业务能力满足不了实际的
需要，这也是事故发生 的一个原历。3、吸取事故教训的要求。各单位要组织学习“11.5”事
故案例，特别是设备管理人员 、安全监督人员必须仔细学习研究该事故案例。同时，在承包
商安全培训时，要加入 “11.5”事故 案例的学习。各单位要深刻吸取事故教训，强化检维修
过程监督控制，认真履行作业规程，严格执行规章 制度，完善管理制度，明确各级、各单位、
各人的安全职责，确保检维修质量，保障人身安全。十二、苯 乙烯试车 发生爆炸1983年
12月10日，兰州化学工业公司合成橡胶厂苯乙烯车间新建的绝热式 乙苯脱氢装置(15C)，
在化工试车过程中发生重大爆炸，造成4人死亡、5人重伤、13人轻伤。直 接经济损失21
万元。事故原因：在装置的化工试车过程中，由于乙苯供料中断20分钟，在恢复供料时 ，
后系统尾气放空管道已经冻堵憋压，尾气(主要成分为氢气)串到油水分离中，与脱氢液混相
跑料，在厂房内形成了氢气与空气混合爆炸性气体。在乙苯中断过程中，前系统温度变化，
导致乙苯过热 器上部的一个Dg25试压排气管法兰漏料，自燃着火，为事故提供了着火源，
引起了厂房空间爆炸。这 次事故也暴露出设计、施工、操作、管理上的问题。设计对泄压面
积考虑不周；施工中对管道吹扫不彻底 ；操作人员培训不够深入，缺乏对问题的应急处理能
力；没有一个完整的审核批准的方案。十三、“八四 •一 •一”爆炸火灾1984年1月1日凌晨
5时32分，大连石化公司石油七厂催化车间气分装置发 生一起重大爆炸火灾伤亡事故。气
体分馏装置于1983年12月24日开车，为丙烷脱沥青装置生产溶 剂丙烷。开车前，整个系
统是在0.588MPa压力下停放。开车后，系统提高到正常操作压力1.7 15MPa。直到事故前，
装置生产正常。1月1日5时26分左右，在岗工人突然听到气分塔区发出泄 压的尖鸣声，4
名操作员相继迅速赶到现场查找原因。开始，均认为是蒸汽泄漏，操作员便首先关了脱丙 烯
塔底重沸器的蒸汽入口控制阀，又关了气分伴热蒸汽总阀。但声音和漏汽量却不减。此时，
值 班的车间副主作赶到现场，与大家一起寻找原因。突然，泄压声由尖鸣变为沉闷，在场有
人感到全身发凉 ，液化气味很浓，透不过气来。车间副主任便和两名操作员摸出装置，到距
装置60多米远的门岗打电话 ，向总厂值班室报告。同时，当班班长在操作室一边命令紧急
熄火停炉，一边拿起电话向厂部调度室汇报 。话音未落，巨大的爆炸就发生了。气分装置和
催化装置的吸收稳定区域顿时一片火海。从听到泄压尖鸣 声，到发生爆炸，历时6分钟。大

火燃烧1小时18分钟，于6时50分才被扑灭。这次 事故燃烧面积达5760m2，破坏面积
为4万多m2。爆炸产生的冲击波，东北方向波及到距厂10公 里外的金州重型机器厂，西
南方向波及到6公里外的大连纺织厂，使721户民房受到不同程度的损坏。 此爆炸事故，
在大连地震台测到1.2级和0.8级两次震波。爆炸火灾使气体分馏装置摧毁；催化裂化 部分
装置及吸收稳定区部分空冷和管架倒塌，设备受到严重破坏；3个泵房和“三机”厂房、4个
配电室倒塌；催化裂化操作室、重整车间仪表室部分受到破坏，仪表被毁坏；东测的热电站
油泵房1# 、2#、3#锅炉顶盖建筑结构遭到严重破坏；新建尚未投入运行的电站升压站房屋
损坏；电站3台锅炉 的联合烟道被震塌；全厂一度停汽，发电机组停运，各生产装置被迫停
产。此次爆炸火灾事故还造成85 人伤亡，其中5人死亡、18人重伤、62人轻伤。直接经
济损失达252万元。 事故原因： 由于管线焊口断裂，致使大量液化气丙烷泄出，迅速扩
散，遇到加热炉明火引起空间爆炸。气分装置脱丙 烯塔与该塔底重沸器之间连接的φ300mm
管线接出一个φ100×80mm的变径管。在变径管的小 头，接焊出φ80mm的丙烷抽出线。
变径管缩口处的焊口，由于低周疲劳而产生断裂，使压力为1.7 15MPa、温度为54℃的丙烷
液体喷出，在空间急剧气化。形成的爆炸混合性气体，沿催化塔区管排 的通道由北向南迅速
扩散，与距泄漏点162m的催化装置炉201明火相遇，引起爆炸着火。此处焊口 发生断裂，
其原因有两条。(1)焊接质量低劣，有严重的夹渣和未焊透现象。整个焊缝有3个气孔，其
中有一个气孔直径达2mm，有的焊肉厚仅为1～2mm。(2)在开车、停车扫线、试压等运行
中的压力、流量变化，是造成焊口低周疲劳的外部原因。教训：(1) 在安排装置检修时，不
是按劳 动定额安排工作量和工期，单纯从产、销需要上提出工期要求，因此检修质量得不到
保证，给安全生产留 下隐患。(2) 工艺管道的管理薄弱，施工标准不高。在此事故中，气分
装置液化气管道共发现28处 断口，其中就有24处从焊口处断裂的，占85.7%。(3) 从领
导到职工，对液化气的危害性、危 险性认识不足，尤其对瓦斯、液化气管道的管理重视不够，
没有必要的防范措施。(4)对低周疲劳致使 管线断裂，从概念和危害上缺乏理论知识和认识，
因而出没有采取相应的技术措施。十四、去火炬管线倒 塌 汽车打火成灾1984年1月23日
16时50分，燕山石油化学工业公司向阳化工厂第二聚丙烯 装置去火炬放空管线，在横跨燕
山岗北路的架空处断裂倒塌，气体外漏。一辆212吉普车强行通过瓦斯 区，由于空气不足
熄火。当再次发动打火时，引起爆炸着火。当场烧死5人，烧伤11人，烧坏吉普车1 辆、
后三轮摩托车2辆、自行车7辆。直接经济损失达3.03万元。 事故原因：(1) 火炬系统 管
理不善。开车过程中，长明灯点了一天没有点着，也不认真查找原因。在长明灯没有点燃的
情 况下，操作人员错误地向火炬管线排放液态丙烯。液态丙烯在放空管线内急剧气化，大量
吸收热量，使管 线的温度突然降低。钢材遇冷收缩，牵动本来就不牢固的支架，引起去火炬
管线倒塌断裂。(2) 去火 炬放空管线倒塌部分全长168.3m，共有24道焊口，其中有8道焊
口由焊缝处断开。经检查和化验 分析发现，各焊口都存在未焊透、夹渣和气孔，弯曲和抗冲
击性能不好，韧性贮备极低等情况。(3) 倒塌部分共有10个管架，原设计为T型水泥架。
实际上，从厂东围墙往东连续6个管架在施工中改成钢 制单脚型管架，而且管托与管架又都
焊在一起，起不到滑动补偿作用。当有可燃气排放时，温度的变化使 管线产生一定的伸缩，
同时牵动支架左右摆动。加之，管线支架的地脚栓埋入地下，腐蚀严重，支撑点少 而且单薄。
在长期的外力作用下，6个钢制管架除1个弯曲变形外，其余5个全部倒塌。(4) 管架找 正
用的不是垫铁，而是红砖，这样就大大减弱了其稳定性，极易失去平衡而倒塌。十五、设备
腐 蚀 酿成火灾1985年4月17日，辽阳石油化纤公司化工二厂二甲酯车间71#装置氧化工
段氧化 塔发生一起重大火灾事故，直接经济损失26万元。17日10时35分，化工二厂71#
二甲酯装置氧 化工段的一个氧化塔(反应器)和两个氧化物料罐之间，突然发出一声沉闷的响
声，瞬间黑烟腾起，火焰 蹿出四、五米高，火势越来越大，最严重时火焰高达30余米。大
火将氧化工段112台大小仪表、设备 及3000余米各种电缆不同程度地烧损和破坏，还烧掉

105吨氧化混合物料。大火历 时50分钟才被全部扑灭，经3天奋力抢修才恢复生产。事故
原因：引进设备氧化塔在正常生产过程中， 其本体空气分配管焊口突然破裂，反应物料高速
喷出，因静电引起着火。十六、汽油进水罐 引起空间 爆炸1985年7月22日8时35分，
燕山石化公司合成橡胶厂一成品车间后处理工段发生一起爆炸着 火事故，造成2人死亡、4
人重伤、14人轻伤，942m2的厂房倒塌，部分生产设备被砸坏。直接经 济损失17.5万元。
事故原因：(1) 凝聚操作工在给热水罐补水操作中违反“补水量不能超过釜顶 冷凝水量”及“保
证水中间罐溢流管有水流出，防止将油送到热水罐”的有关规定。长时间没有注意水中 间罐
液面的变化，以致将水中间罐的水基本抽空，造成水中间罐的溶剂油被送入热水罐。这是发
生此次事故的直接原因。(2) 凝聚操作人员在操作中没有遵守“随时注意水中间罐油层情况，
注意及 时往油中间罐顶油”及“星期一白班应顶油一次”的规定，在25天内没有及时顶油，使
水中间罐存2. 19m3，为此次事故的发生增加了可能性。(3) 洗胶岗位操作工经验不足，在
发现热水罐有油气时 未能及时切断补水阀门，以致进油时间过长，造成大量油气弥漫。后处
理工段的电气设备设计为非防爆型 ，电火花将油气与空气的爆炸性混合气体引爆燃烧。十七、
液化气泄漏三小时 工厂险遭大祸1985 年11月9日凌晨，金陵石化公司南京炼油厂油品分
厂半成品车间的球罐区，一条倒油线上的对焊法兰颈 部横向断裂，大量液化气从这里泄出。
泄漏从3时48分左右开始，6时40分才将阀门关闭。在长达2 小时52分的时间内，跑损
液化气54.56吨。如果不是附近装置处于停汽检修期间，夜间现场又无明 火，很可能发生毁
灭性爆炸事故。 事故原因：(1) 法兰选材不当，焊接工艺不严。管线是20# 钢的，而法兰
是Cr5Mo的。法兰颈部原有一道0.5mm深的机械划痕，同时法兰本体硬度高达布氏 340
度，超标1倍。在长期工作压力下，由机械划痕的薄弱处发展成穿透性裂纹。由于液化气泄
漏，气化的降温作用，法兰脆性增加，裂纹扩展，最后形成长395mm、宽2mm的裂纹。
(2) 管理松懈、纪律松弛。当班操作工长期脱岗不巡检；司泵工擅自回家；球罐区无人管理；
厂总值班负责人 未到厂值班；调度室三次接到二套常减压工人的电话报告瓦斯气味大，没引
起重视，给球罐区打电话没人 接，就没再做进一步处理，直到凌晨5时许，被值班警卫发现，
才意识到出了事故，急忙采取措施。此时 ，液化气已蔓延至方圆18000m2，云雾状气层厚
达3m。操作员冒着生命危险冲进弥漫的液化气层 中关掉阀门，才控制了液化气的继续泄漏。
十八、升温过快 烧毁道生油炉1985年12月12日1 7时50分，金陵石化公司烷基苯厂F501
道生油加热炉发生一起历时2小时38分钟的火灾事故。8 8根辐射管有24根严重弯曲，其
中一根炉管中段7－8m处爆破一个长约200mm的梭形破口；对流 段钉头管及废热锅炉水
管全部烧化；炉衬局部损坏，外壳体一半烧变形，炉体倾斜度达90mm；炉子周 围的照明设
备、导线烧毁，一次仪表53台全部报废；炉子其余部件及附件等也有不同程度损坏；炉管< br>内道生油从炉管破裂处泄出，烧掉34吨。事故直接经济损失为53.8万元。事故原因：大修
后 匆忙开车，炉膛升温过快，炉管内凝固的高膨胀系数的道生油局部受热，导致炉管破裂。
经计算，道生油 从凝固升温到60℃时，辐射管（ф168×7.1）内压力大于33.026MPa时，
就有爆破的危 险；对流管（ф141×6.5）内压力36.554MPa时，也有爆破危险。但在没有开
车方案的情 况下，35分钟就把温度升到150℃。加上停车时没有按规定退油，炉管内凝固
了大量道生油；点火前 锅炉未按规定加水；开工准备不充分，点火后发现温度计不好用，20
分钟后才修好，此时温度已达11 0－116℃。直至15分钟后温度达150℃时，现场没有任何
人觉察到升温速度快会有什么问题。因 此，人员素质低，开工准备不足和组织不力，是这次
事故的根本原因。十九、优柔寡断 内机报废19 85年12月29日21时30分，洛阳炼油厂
催化裂化主风机操作人员发现正在运行的2＃主风机组有 振动和异常声音，同时发现风机前
轴封处有继续的磨擦声及火花，风机入口端轴瓦温度上升7－8℃。操 作人员将以上情况汇
报给班长，20时40分以后，班长、车间主任和厂领导陆续来到现场，研究决定， 先提高2
＃主风机风量，准备启动1＃机。20时50分，2＃机轴瓦温度上升很快，机组声音加重，< /p>

振动增大，转数、流量下降。23时，2＃风机内有清脆、断续的金属撞击音，前轴封冒青 烟，
风机出口处温度已达到仪表的满量程（90℃）。23时10分，正当在场的人忙于1＃机组的切换工作时，2＃机一声巨响，壳体破裂，被击穿两个大洞。碎块飞出将1＃机组联轴节罩
打坏，同 时轻伤2人。巨大的惯性使2＃机组继续转动，定子和转子摩擦引起润滑油失火，
2＃机组的离心式鼓风 机报废。直接经济损失16万元，催化裂化装置停产12天。事故原因：
（1）在机组极不正常的情况下 ，没有果断停机，优柔寡断，酿成大祸。（2）设备本身是试
制品，存在技术问题。（3）润滑油带水以 及监测保护手段不全。（4）主风机推力瓦严重磨
损，导致转子与定子发生磨擦，转子叶轮磨坏飞出，击 碎外壳。二十、螺丝短少 试压爆炸
1986年3月15日19时35分，上海石油化工总厂化工一厂 一车间常减压装置大检修前，
由核工业部第五安装处在装置东面17m处空地上对新制成的重叠式换热器 进行气密性试验。
因违反规章制度，发生爆炸事故。换热器B试压环紧固螺丝拉断，螺母脱落，管束与壳 体
分离。重4吨的管束向前冲出8m，把前方黄河牌载有空气压缩机的汽车大梁撞弯，冲入车
底 。整台汽车被横推位移2－3m。重两吨的壳体向相反方向飞出38.5m，碰到地桩停止。A、
B重叠 连接支座螺栓剪断，连接法兰短管拉断，换热器A、B分离，重6吨的换热器A受壳
体断开短管处喷出气 体的反作用，使整体向东南方向位移8m左右，并转向170度。现场共
有9人，4人不幸死亡。事故原 因：操作人员严重违反国家劳动总局颁发的《压力容器安全
监察规程》关于“耐压试验和气密试验时，各 部位的紧固螺栓必须装配齐全”的规定。换热器
每台有40个螺孔，在试验换热器B时只装13个螺栓， 另一台换热器A只装17个螺栓。试
验环比原封头法兰厚4.7cm，试压环装上后仍用原螺栓，则螺栓 与螺母的联接长度不够，加
之螺栓与螺母装配时两头不均匀，使联接长度更不足。化工一厂设备科同志向 机修的压缩机
操作工口头上交代试验压力3.923MPa，但压力升到3.432MPa时，就发生了 爆炸。设备基
础管理工作有薄弱环节。换16A／B的设计制造是接3.923MPa等级进行的，图纸 与铭牌型
号为YB800－180－40／40－2U。因实际使用于300－390℃油品的工况下， 所以图纸的技
术特性表和设备铭牌设计压力修正为3.236-2.452MPa。为此，决定进行3. 932MPa气密性
试验，依据不足。二十一、一场罕见的跑油着火1986年3月30日3时25分， 林源炼油厂
原油罐区发生了一起重大火灾。大庆市和友邻单位的消防队先后出动了49辆消防车、486
名消防队员，用掉泡沫灭火剂87.5吨、灭火干粉3吨、水9684吨，经过消防队员和职工
们的14个小时奋力扑救，才将这次罕见的可能导致毁灭性的火灾扑灭。这次大火烧掉原油、
蜡油、污油 共5036吨，直接经济损失132万元。林源炼油厂原油罐区有6台5000m3油罐，
其中3台原油 罐、2台蜡油罐、1台污油罐。火灾前共存各类油品17600吨。30日凌晨2
时40分，操作工听到 原油罐区方向发出异常响声，接着就听到一声闷响。当人们赶到现场
时，整个罐区被油雾笼罩，只能弯腰 行走。接近罐区时，听到“哗哗”的流油声。因遍地是油，
油气呛人，能见度很低，只能在防火墙上判断 是21号蜡油罐为跑油事故点。3时25分，21
号蜡油罐起火。当时由于160℃高温蜡油大量涌出， 油气蒸发，四处蔓延，先后引燃了23
号污油罐、20号蜡油罐、19号和18号原油罐。同时大火顺油 而下，殃及到综合泵房的装
油栈台，火场面积达2万多平方米。原油罐区除22号原油罐完整无损外，其 余5个罐分别
烧毁和不同程度的损坏。事故原因：（1）厂领导“安全第一”思想树得不牢，没有能够很 好地
摆正生产与安全的关系。蜡油罐贮油温度规定不得超过80℃。事故前，油品车间和安全部
门多次向厂领导反映蜡油温度高达160℃，但没有采取有效措施。（2）工艺纪律不严。催化
裂化车间 为使操作平稳，擅自改变进料方案，在未通知有关部门情况下，从3月27日开始，
一直抽取罐区蜡油作 原料。使常减压热蜡油全部进入21号蜡油罐，致使长期超温。（3）油
罐施工质量差，设备缺陷长期得 不到解决。根据事故现场勘察，21号蜡油罐底焊缝处裂开
一条长12.180mm、最宽处140mm 的口子。其中一些焊缝表面光滑，说明有漏焊、虚焊，
很多部位属单面焊接。21号罐系1978年由厂 机修车间承建，建成后没有进行试漏验收就匆

忙投用，使用中曾因漏油而带油补焊。由于 一直没有引起足够重视，缺陷部位情况逐渐恶化。
事故发生前，21号蜡油罐油标10.9m，基本满罐 。加之焊缝破裂处基础下沉，罐内油品对
罐底压力更大。在油温超高的条件下，轻质油在量挥发造成罐内 升压，同时罐底承受着较大
的热涨力，薄弱部位的焊口被拉开。大量热油涌出，与240－250℃的主 蒸汽伴热线接触，
自燃（总公司安全技术研究所做了5次实验，都在30分钟左右自燃）酿成火灾。二十 二、
液氧含烃上升 主冷器爆炸1986年7月27日21时05分，燕山石油化工公司前进化工厂1
＃空分装置的主冷器突然发生爆炸。当即在装置上空形成一个大火球，伴随巨大的爆炸声响，
分 离系统严重破坏，装置中心控制室（二层楼建筑）北墙部分倒塌，室内1＃空分装置仪表
盘倾倒，周围厂 房玻璃大部分损坏，爆炸碎片向西、北、南三个方向抛出，有的散落在200m
以外。当班13名职工受 轻伤；2＃空分装置被迫停车，乙二醇生产停产12天。直接经济损
失26万元，间接经济损失产值35 6万元。事故原因：根据事故现场调查及专家论证，初步
认为这次事故的发生是由于液氧中有机物含量上 升和积聚，从主冷器（即冷凝蒸发器）内部
触发，并以主冷器爆炸而告结束。造成事故的原因可以概括如 下。（1）生产管理欠严格，生
产经验尚不足。（2）未能严格执行操作规程、运行规程等有关规定。（ 3）除烃化物用的液
氧循环吸附件未开动使用。（4）因液氧泵设备有问题，7月份没有进行排放液氧。 （5）事故
前20多天，液氧中有机物含量连续上升，没有引起警觉。7月以前液氧中的碳氢化合物平< br>均在100ppm以下，7月10日至事故发生前，平均在250ppm左右，较通常高出1倍多。
二十三、阀门关不严 引起爆炸着火1986年12月19日14时15分，岳阳石油化工总厂环
氧 树脂厂氯丙烷车间氯丙烯工段一操作工，按常规对1＃30m3中间贮罐进行脱水作业。水
排净后，阀门 怎么也关不严，随即丙烯开始外溢。班长、车间主任、厂调度室人员先后赶到
现场，研究决定串装一新阀 门。正在分头准备时，丙烯气已弥漫至压缩机框架里，且慢慢升
高，于是决定采取紧急停车处理。当14 时46分最后停6＃丙烯压缩机时，丙烯气已淹没6
＃机约1.2m。按下开关的同时，火光一闪，一声 闷响，发生了第一次空间爆炸。第一次空
间爆炸后，燃起大火。3＃30m3丙烯中间罐在大火烘烤下， 于14时58分也发生了爆炸并
引起大火。由于奋力扑救和积极采取措施，15时40分将火扑灭。这次 事故烧伤6人，其中
重伤4人；炸30m3卧式丙烯罐1台，烧坏管线2650m、烧掉丙烯22.8吨 。直接经济损失
17.1万元。事故原因：（1）阀门缺陷。该阀门设计要求和产品样本都说明应是碳钢 阀体阀
盖、不锈钢阀座，但实际是铸铁阀体阀盖、35＃钢阀座，安装时没有对此检查。事故后发
现，阀盖的两根铸造加强筋，一根从根部断裂，断口大部分呈淡褐色锈迹；一根从腰部断裂
无锈迹，阀 瓣有锈蚀斑痕，阀座腐蚀严重并伴有缺口。阀门因锈蚀关不严，在用力关的过程
中加强筋断裂，使之失控 ，大量丙烯外溢。（2）配电室离压缩机岗位达近（4.5m）。6＃机
在配电室的交流开关，紧靠两未 设防火板、未填砂的电缆沟进口。当按下6＃机开关时，交
流开关的火花使从电缆沟窜入的丙烯气引燃。 （3）事故初期现场人员处理不果断。从丙烯泄
漏到第一次空间爆炸前后半小时，到事态不可收拾时，才 采取紧急停车措施。第一次空间爆
炸发生后，才通知消防队，都贻误了时机，使事态恶化。二十四、疏忽 导致己二腈中毒1987
年5月26日，辽阳石油化纤公司化工四厂机修车间在更换进氨中心管的法兰垫 片时，发生
一起化学灼伤、己二腈中毒死亡的重大事故。5月22日，化工四厂己二腈车间第一条生产< br>线按运转周期进行停车清焦。26日清焦结束，设备复位。15时许，给反应器加粗己二腈垫
底料 并升温。16时25分，该反应器开始通氨，车间生产副主任现场检查，发现其进氨中心
管法兰处漏氨冒 烟，用电话通知机修车间检修。机修车间安排管工班长带一管工到现场进行
检查，认为需要更换垫片。车 间主任说：“反应器没有进酸，可以停车。”并通知控制室表盘
工，200号进氨中心管法兰漏，停止进 氨，停止加热，通氮气吹扫。操作工立即采取相应措
施。17时30分，管工班长等6人共同到装置五楼 反应器进氨管法兰处进行作业。17时55
分，拆开法兰拿出坏垫片，无物料泄出。当安装新垫片时，因 连接反应器的分离塔顶部水回

流到塔底部高温物料上产生突沸，造成瞬间压力增高，传入 反应器，约220℃的粗己二腈物
料从拆开的法兰口处突然喷出，形成雨雾状约3至5分钟，将正在检修 作业的3名同志不
同程度的灼伤，从作业高处位置分别下跌2.6m、4.65m和6.4m，掉在设备 和平台上，经抢
救无效而先后死亡。事故原因：（1）装置检修后没有进行气密性试验，所以在开工过程 中才
发现泄漏问题。（2）处理故障前没有按规定退料，只认为还没有加酸，不会有剧烈反应，对
突沸造成压力升高估计不足。（3）检修安全措施不力，防毒面具拿到现场却没有戴上；高处
作业没系 安全带；作业平台只是简单地搭块跳板，没有绑扎，更谈不上护栏，因而导致事故
发生。二十五、油串系 统 着火伤人1987年12月29日10时22分，兰州化学工业公司石
油化工厂砂子炉一车间在故 障停车抢修后的开工过程中，发生了重大火灾事故。在装置内清
扫卫生的5名民工被烧死，2人重伤13 人轻伤。直接经济损失4.6万元。事故原因：（1）
闪蒸岗位操作工在进行向外送油操作时，错开原料 油泵的出口阀门，并在以后的3个多小时
中没有得到纠正。致使原料油串入反应器系统，经提升管流到一 楼。当油气达到着火浓度时，
被提升管升温的明火点燃引起火灾。（2）执行制度不严。接班时，操作工 没有发现阀门错开；
接班后配合检修工工作，也没进行巡回检查，使向反应系统送原料油的错误延续了3 个小时，
65吨原料油串入换热器、加热炉、闪蒸塔、反应器等。（3）停车状态有隐患。12月26日 ，
操作工打开仪表控制室的气动调节阀通蒸汽扫线后，没有将气动调节阀复位。此后，室内外
操 作工都没有重视对该阀所处的开关状态，其他进系统的十多道阀在停工中又没有关闭。在
误操作的情况下 ，原料油畅通无阻地串入反应系统。（4）对异常情况判断不当。12月29
日一班，闪蒸炉只点了两个 火嘴升温，而且燃料气压力不足，炉内油管既没有送蒸汽，又没
有送原料油。8时，闪蒸炉出口原料总管 温度出现变化，由29℃升至109℃。对这一异常变
化，闪蒸岗位室内操作工没有引起重视和做出正确 判断，使原料油串入反应系统这一错误没
有及时发现。（5）防冻保温措施有缺陷。为防止原料油管发生 冻凝，车间采取的“原料油自
身循环和少量接送油”的措施是对的，但一般装置停工应采取加盲板的措施 ，把物料与被检
修系统断开。12月27日车间判定的防冻保温注意事项中，忽视了这一防止串油的关键 性措
施。（6）管理上有漏洞。一线工人的岗位技术教育不落实，12月29日一班闪蒸岗位两名操作工都不熟悉内外送油的流程；执行以岗位责任制为中心的八项制度不严，挂牌巡回检查流
于形式； 车间各级干部也没有上岗认真检查，错开的阀门和温度异常变化都没有及时发现。
二十六、违章动火 引燃污水沟1988年2月9日14时36分，抚顺石化公司石油一厂焦化
车间因违章动火，在北污水沟 明西段发生一起重大火灾事故。当日9时30分，该车间处理
加热炉2英寸备用燃烧油管线凝线问题，将 该管线连同3／4英寸伴热线一起用铁锯割断，
并用蒸汽吹扫。13时30分，焊工准备对割断处焊接。 用火负责人、焊工分别找车间开了二
级火票，在看火人未到、安全措施不落实情况下即开始动火。当焊工 在管架上切割3／4英
寸伴热线时，火星掉到下水井口上，引燃下水井内瓦斯，发生爆燃，并窜入只有2 0m远的
北污水明沟，引发大火。抚顺市和有关企业先后出动47台消防车赶赴火场灭火。经过两个小时的扑救，于16时45分将大火扑灭。这次火灾事故将焦化车间仪表室内仪表全部烧毁，
靠污水 沟边管带被烧坏203m，12条管线烧坏变形。直接经济损失21.02万元。事故原因：
（1）严重 违反用火管理制度规定。车间把一级用火当作二级用火签发火票，工作失职。开
出火票后，没有到现场检 查落实安全措施。（2）现场动火措施不落实，只把下水井（距动火
地点1.2m）用破布堵一下。（3 ）看火人不在场的情况下违章动火，以致造成事故发生。教
训：（1）重大火险隐患整改不及时，扩大了 事故损失。北污水沟是条明沟，紧靠客货电铁线，
过去曾发生过三次较大火灾。1983年就被列为市重 大火险之一。总公司1986年决定拨款
整改这一重大隐患，但由于场地狭小，环境复杂，整改进度缓慢 ，以致造成严重损失。（2）
管理上有漏洞，相互之间没有联系，一次动火开出两张火票。干部对用火级 别不清楚，降低
动火级别。二十七、内浮顶油罐检修着火 造成作业人员伤亡1988年6月3日，天 津石化

公司炼油厂油品车间石脑油罐检修过程中，发生一起重大伤亡事故。当日15时2 0分，第
四建设公司所属综合企业公司检修701＃5000m3石脑油罐时，由于罐内软密封泡沫塑料 中
含有石脑油，罐内有施工中所用乙炔气、浸油枕木和软密封表层的耐油橡胶等易燃可燃物质，
施工中发生罐内局部着火。罐内作业的6名施工人员因缺氧、窒息死亡。教训：（1）对检
修内浮顶罐没 有经验，施工前检查不细，没有为施工创造一个良好的生产环境，给检修施工
留下不安全隐患。（2）安 全生产规章制度不健全，执行不严。机动、安技和车间各部门衔接
有脱节现象，在没有制定出书面施工安 全措施和签批进罐作业许可证的情况下，就开出动火
票，而且动火票上未标明动火具体部位，就盲目动火 。（3）应加强对外包施工检修队伍的管
理，对承包队伍的资格审查及队伍的构成和业务技术素质要严格 把关，不留隐患。二十八、
叉车违章进入罐区 引发爆燃1988年9月24日19时25分，荆门炼 油厂劳动公司收油队
在5000m3轻油罐107／1＃罐脱水收油作业收尾时，由于油罐打开人孔盖， 致使罐内油气
冒出扩散，107／1＃和106／2＃两罐之间空间（作业现场）混合可燃气体达到爆炸 极限。
当时发生爆燃感到气味很大，有3人呕吐，但队领导没有意识到问题的严重性，没采取果断
措施，仍继续组织运送废油。由于叉车没戴防火罩，叉车启动引发爆燃，当场烧死5人、烧
伤6人、摔 伤1人（其中3人重伤）。事故原因：（1）安全员工作失职，叉车进入油罐区没
有检查防火罩，作业中 又无证违章开车；现场出现异常气味时，没有及时判明原因，采取必
要措施。（2）违反机动车辆进入罐 区的安全规定，叉车没戴防火罩，连续启动，排气管冒出
火星引起爆燃。（3）规章制度不健全，没有成 文的清罐收油工作程序和方法。加之25日是
中秋节，大家忙于完成任务，在少数人员和机动车辆还在现 场收尾作业时，家属工就打开人
孔盖，致使罐内油气冒出扩散，作业现场混合可燃气体达到爆炸极限。教 训：现场人员技术
素质低，缺乏安全生产知识及自我保护意识，是导致事故发生的最大隐患；而规章制度 不健
全，违反安全规定，则是沉痛的教训。二十九、防范措施不严密 焊渣引起火灾1988年10< br>月21日15时20分，沧州炼油厂北厂区在建的第二循环水场凉水塔发生因动火防范措施不
严密 ，焊渣引燃填料的重大火灾事故。当日，工程公司机钳队接受凉水塔的电机和风机基础
垫铁的点焊任务。 10时，请示动火，此时凉水塔正在装填料，经商定采用两块石棉板进行
隔挡，以防焊渣掉入下层。电机 基础点完。下午点焊风机基础垫铁，人西向东点焊。在点焊
第三台时，由于焊渣掉入填料层，于15时2 0分，发现下面冒烟，风机下西南方2m处起火。
之后凉水塔风筒，二、三层护壁及部分填料也燃起大火 。经厂和市消防队的奋力扑救，于
16点10分将火全部扑灭。此次事故将凉水塔风筒、风扇叶大部分烧 毁，玻璃钢护板墙及填
料部分烧毁，风机轴烧损变形。直接经济损失27.2万元。事故原因：（1）防 范措施不严密。
施工前已知填料为可燃物，却只用石棉板隔挡，造成焊渣四溅落入填料中。（2）工序颠 倒。
应先安装设备，后装填料，但因故改变，埋下事故隐患。（3）施工人员只知下面填料为环氧
树脂玻璃钢，但不知填料可燃程度如何，只采用石棉板隔挡的防护方法，没有任何灭火措施，
现场又没 有安全监护人。教训：管理上存在漏洞。施工中没有安全员；在交叉作中，施工人
员对相关工序情况不做 深入了解；施工现场道路不畅；北厂区消防报警措施不完善。三十、
“八八•十•二二”小梁山液化气恶 性爆燃1988年10月22日1时07分，上海高桥石化公司
炼油厂油品车间小梁山球罐区发生重大爆 燃事故，死亡26人，烧伤15人。10月21日23
时40分，当班一名操作工和班长在3号区914 ＃球罐进行开阀脱水操作。由于未按操作法
操作，未关闭球罐脱水包的上游阀，就打开脱水包的下游阀， 在球罐内有0.4MPa压力的情
况下，边进料边脱水，致使水和液化气一起排出，通过污水池大量外逸 。23时50分，球罐
区门卫人员发现跑料后，立即通知操作工。22日零时05分，操作工关闭了脱水 阀。从开阀
到关阀前后约25分钟，跑损的液化气约9.7吨。保安公司职工见液化气不散，又提醒当班
注意，但未能按操作规程的要求采取紧急排险措施。逸出的液化气随风向球罐区围墙外的监
时工 棚内蔓延和墙外低洼处积聚。1时07分，扩散并积聚的液化气遇到墙外工棚内的火种，

引起爆燃。经市和厂消防队扑救，大火于2点05分被全部扑灭。此次爆燃过火面积为
62500m2（ 球罐区28300m2，罐区外24200m2），事故直接经济损失9.8万元。事故原因：
（1）操 作工违章操作。边进料边脱水，使水、液化气同时排出。脱水时没有关闭球罐底部
的脱水阀，致使罐区液 化气带压排放。发现跑气后，既未向上级报告，又未采取任何紧急措
施。（2）紧靠球罐西墙外6m处简 易仓储用房错误地改做外来施工人员的住房。（3）管理不
严，劳动纪委松弛。当班7人中，有2人睡岗 、3人离岗，其余2人是9月份入厂实习的大
学生。该罐区试产前虽然制订了巡检制度，但一直没有很好 的实施。（4）“三同时”贯彻不力。
该罐区是新建罐区，虽然安装了报警器，但未投用，当液态烃逸出 时没有发挥作用。三十一、
失职违章 引发重大电气操作事故1989年4月21日20时37分，扬 子石化公司热电厂发
生一起厂用电系统非同期并列的重大电气操作事故。因南京供电局六合变电所1＃主 变检修，
限制扬子热电厂的运行方式只能两机并网，而3＃发电机组汽轮机由于4＃调门与汽缸结合面因漏汽威胁4＃中压油动机的安全，为此决定开1＃机，将3＃机解列。当日中班，热电
厂值班调 度根据厂调度命令向电气班长布置任务。该班长没有填写操作票即进行操作，电厂
值班调度长亦未提出异 议。20时37分，电气值班人员发现6kV厂用IV段电压表指示5kV。
当班班长将3＃机电压升到 6kV,先合319开关，当合540开关时，由于非同期并列，造成
6kV厂IV段起火。因0＃段厂 高变过流保护装置拒动，又导致事故扩大，22台高压开关柜
和部分高压电缆不同程度烧损。16000 kW0＃段厂高变严重烧坏，直接经济损失28万元。
事故原因：（1）当班电气班长违反电气运行规程 的有关规定，未填写操作票，造成误操作，
是事故的直接原因。（2）值班长、调度长未坚持操作票制度 ，对班长的一切操作都默认许可，
不加制止。（3）0＃段厂高变319开关过流保护时间继电器存在热 稳定电阻线未接的隐患，
又未作保护传动试验，造成保护拒动，是事故扩大的主要原因。教训：（1）运 行管理不严，
“两票三制”贯彻执行不力，对此次操作技术方案，领导没有全面、认真、准确地把关、审 批
和监督，现场措施不全。（2）这次事故再次告戒，管理不能放松，一定要严格遵章守纪。三
十二、进容器作业不加盲板 氮气串入人窒息1989年11月13日8时50分，扬子石化公
司芳烃 厂重整车间发生一起氮气窒息重大伤亡事故。芳烃厂重整车间加氢处理装置分馏系统
于11月10日做气 密工作，反应系统准备装填瓷球及催化剂。为防止氮气串入反应系统，
将分馏系统DA202与反应系统 FA202连接阀关闭，导淋及换热器EA210的5台低点放空阀
等10个放空阀均打开，反应器DC 201底部胶皮软管引入工业风。11日11时30分，对DC201
做氧含量分析合格。13点30分 ，车间进行了画线工作，没有出现任何异常情况。12日没
有进罐作业。13日8时，重整车间安排三班 副班长带人清扫DC201内脏物。8时50分，
副班长带领5名操作工前往现场，中途其中1人回去取 安全帽。副班长先去检查工业风阀
是否打开后，与另外3个爬上反应器顶部平台，其中两人下反应器时先 后跌落到反应器内。
副班长与闻讯赶到的安全员先后进入反应器内救人，由上边人员放下安全绳将昏迷的 2名操
作工捆上救出。不久副班长、安全员两人相继倒下，厂安全巡检员戴着氧气呼吸器，系了安
全绳进入反应器，先后将两人救出。副班长、安全员、1名操作工经抢救无效相继死亡。事
故原因：（ 1）车间进行画线作业没有按规定要求将分馏系统和反应系统用盲板有效地隔开，
氮气从分离系统通过内 漏的阀门逐渐渗透到反应器，致使造成进入反应器作业的操作工氮气
窒息死亡。（2）违章作业。第二次 进反应器前未办理《进塔入罐作业证》，未做任何取样分
析，进罐未系安全带。（3）工作组织不严密， 责任不明，职工自我保护能力很差。作业现场
没有按规定配备安全防护器具和救护器材。由于没有有效地 使用安全带、氧气呼吸器等，拖
延了抢救时间，扩大了事故。三十三、停车方案不落实 烧坏炉管19 90年2月27日13时
25分，齐鲁石化公司烯烃厂苯乙烯装置在停车过程中，发生一起重大设备事故 。苯乙烯装
置因烃化反应器DC－10堵塞，负荷提不起来，于2月26日上午，临时停车处理。按方案
要求，停车炉子不熄灭，压缩机不停车，反应器床层温度保持在300℃以上。300＃工段长