花园口-立春的含义

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充血性心力衰竭的症状有哪些，有什么样的诊断标准？
充血性心力衰竭的常见症状
粉红色泡沫样痰、端坐呼吸、第三心音奔马律、心排血量增多、心肌营养障碍
充血性心力衰竭有什么症状
一、症状
一、症状
根据心衰 发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰。
临床上根据病变的心脏和淤血部位， 可分为左心、右心和全心心衰，其中以左心
衰开始较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右 心衰较少见。现将
收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现，分别予以讨论。 按起病缓
急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
1、左心衰竭症状 左 心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。(1)疲劳、乏力：
平时四肢无力，一般体力活动即感疲劳乏力 ，是左心衰竭的早期症状。
(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和 肺顺性降
低而致肺活量减少的结果。呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行
缓解， 称为“劳力性呼吸困难”。随着病情的进展，呼吸困难可出现在较轻的体
力活动时，劳动力逐渐下降。有 的则表现为阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无
困难，但在夜间熟睡后，突然胸闷、气急而需被迫坐起。 轻者坐起后数分钟可缓
解，但有的伴阵咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘，重者可发展为< br>肺水肿。夜间阵发性呼吸困难的发生机制，可能与平卧时静脉回流增加，膈肌上
升，肺活量减少和 夜间迷走神经张力增高有关。左心衰竭严重时，患者即使平卧
休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位， 称为端坐呼吸，由于坐位时重力作用，
使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降又可 增加肺活量。
(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难、咳嗽、泡沫痰等综合征。由心脏病所致的急
性肺水肿，称为“心 源性肺水肿”，它是肺水肿中最常见最重要的类型，此处所
讨论的均指心源性肺水肿而言。心源性肺水肿 的常见病因为急性左心衰竭，可因
急性心肌梗死、乳头肌断裂、风湿性心瓣膜病、恶性高血压、急性心肌 炎、肥厚
型心肌病伴左室流出道梗阻、先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等
引起。 一般说来，使左室舒张末压和左房压力增加并使肺毛细血管压力升高
30mmHg以上，即可发生急性肺 水肿。根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将
其分为以下5期：
①发病期：症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。体检可见皮肤
苍白湿冷、心率增快。 X 线检查肺门附近可有典型阴影。
②间质性肺水肿期：有呼吸困难，但无泡沫痰。有端坐呼吸、皮肤 苍白，常有
发绀，部分病人可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。
③ 肺泡内肺水肿期：有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状，
体检发现双肺布满大、中水泡 音，伴哮鸣音，并有奔马律、颈静脉怒张、发绀等

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表现。
④休克期：严重患者可进入此期，表现为血 压下降、脉搏细数、皮肤苍白、发
绀加重、冷汗淋漓、意识模糊等。此期肺部啰音可减少，但预后更加恶 劣。
⑤临终期：心律及呼吸均严重紊乱，濒于死亡。
根据心排血量的不同，临床上将急性肺水肿分为两型：
第Ⅰ型：即“高输出量性肺水肿”或“心排 血量增多性肺水肿”，临床多见，
患者血压常高于发病前，并有循环加速，心排血量增多，肺动脉压及肺 毛细血管
压显著升高等表现。其心排血量增多是相对性的，实际上比发病前有所降低，但
仍较正 常人安静状态下的心排血量为高。此型多由高血压性心脏病、风湿性心脏
病(主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 )、梅毒性心脏病、输血输液过多或过快等引起。
采用减轻心脏前负荷的治疗措施有效。
第Ⅱ型：即“低输出量性肺水肿”或“心排血量降低性肺水肿”。患者血压不
变或降低，并有心排血量减 少、脉搏细弱、肺动脉压升高等表现。多见于广泛急
性心肌梗死、弥漫性心肌炎、风心病高度二尖瓣狭窄 或主动脉瓣狭窄等疾病。用
降低静脉回流的方法治疗，可有暂时效果，但易引起休克。
( 4)咳嗽、咳痰与咯血：系肺泡和支气管黏膜淤血所致。咳嗽是左心衰竭的主
要症状之一，在急性左心衰 竭时更为明显，有时为心衰发作前的主要表现。咳嗽
多在体力劳动或夜间平卧时加重，同时可咳出泡沫痰 。急性肺水肿时，可咳出大
量粉红色泡沫样痰。二尖瓣狭窄、急性肺水肿及肺梗死等均可引起咯血，色鲜 红，
量多少不定。
(5)其他症状：左心衰竭时可出现发绀、夜尿增多、左肺动脉扩张压 迫左喉返
神经致声音嘶哑等症状。脑缺氧严重者，可伴有嗜睡、神志错乱等精神症状，严
重病例 可发生昏迷。
(6)体征：除原有心脏病的体征外，左心衰竭后引起的变化，主要有以下几方
面。
①心 脏方面体征：左心衰竭时，一般均有心脏扩大，以左心室增大为主。但急
性心肌梗死引起的左心衰竭及风 心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭，可无左室扩
大，后者仅有左心房扩大。心尖区及其内侧可闻及舒张期 奔马律，肺动脉瓣区第
二心音亢进，第二心音逆分裂，左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而< br>出现心尖区收缩期杂音。左心衰竭时常出现窦性心动过速，严重者可出现快速性
室性心律失常。交 替脉亦为左心衰竭的早期重要体征之一。
②肺脏方面体征：阵发性夜间呼吸困难者，两肺有较多湿 啰音，并可闻及哮鸣
音及干啰音，吸气及呼气均有明显困难。急性肺水肿时，双肺满布湿啰音、哮鸣音及咕噜音，在间质性肺水肿时，肺部无干湿性啰音，仅有肺呼吸音减弱。约
14左心衰竭患者发生 胸腔积液(参见右心衰竭)。
二、右心衰竭 症状：
(1)胃肠道症状：长期胃肠 道淤血，可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便
秘及上腹疼痛症状。个别严重右心衰竭病例，可能发生 失蛋白性肠病。
(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，可有夜尿增多。多数病人的尿含有

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少量蛋白、少数透明或颗粒管型和少数红细胞。血浆尿素氮可升高 ，心衰纠正后，
上述改变可恢复正常。
(3)肝区疼痛：肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不 适，肝区疼痛，重者可发生剧
痛而误诊为急腹症等疾患。长期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬 化。
(4)呼吸困难：在左心衰竭的基础上，可发生右心衰竭后，因肺淤血减轻，故
呼吸 困难较左心衰竭时有所减轻。但开始即为右心衰竭者，仍可有不同程度的呼
吸困难。
(5)体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。
①心脏体征：因 右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左
心衰竭更为明显，呈全心扩大。单纯右心衰 竭患者，一般都可发现右心室和(或)
右心房肥大。当右心室肥厚显著时，可在胸骨下部左缘，有收缩期 强而有力的搏
动。剑突下常可见到明显的搏动，亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马
律 。右心室显著扩大，可引起相对性三尖瓣关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收
缩期吹风样杂音。若有相对 性三尖瓣狭窄时，在三尖瓣听诊区可听到舒张早期杂
音。
②颈静脉充盈与搏动：右心衰竭 时，因上、下腔静脉压升高，使颈外静脉、手
背静脉及舌下静脉等浅表静脉异常充盈，并可出现颈静脉明 显搏动。颈外静脉充
盈较肝脏肿大或皮下水肿出现早，故为右心衰竭的早期征象。
③肝大 与压痛：肝脏肿大和压痛常发生在皮下水肿之前，且每一右心衰竭患者
均无例外，因此它是右心衰竭最重 要和较早出现的体征之一。肝颈静脉回流征阳
性是右心衰竭的重要征象之一，但亦可见于渗出性或缩窄性 心包炎，右心衰竭在
短时间内迅速加重者，肝脏急剧增大，可伸至脐部，疼痛明显，并出现黄疸，转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化时，肝脏质地较硬、边缘较
锐利，压痛不明显。
④下垂性水肿：下垂性皮下水肿，发生于颈静脉充盈及肝脏肿大之后，是右心
衰竭的典型体 征。皮下水肿先见于身体的下垂部位。起床活动者，水肿在足、踝
及胫骨前较明显，尤以下午为著，随着 病情的加重而呈上行性发展。卧床(仰卧)
患者，则以骶部和大腿内侧水肿较显著。严重右心衰竭患者， 呈全身持续性水肿。
晚期全心衰竭患者，因营养不良或肝功能损害，血浆蛋白过低，出现面部水肿时，< br>预后恶劣。
⑤大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者：主要与体静脉压和肺静脉压同时升< br>高及胸膜毛细血管通透性增加有关。多同时发生在左右两侧胸腔，往往以右侧胸
腔液量较多，单侧 的胸腔积液者亦多见于右侧。少数患者胸腔积液由单纯左心衰
竭或右心衰竭引起。胸腔积液可诱发或加重 呼吸困难。胸腔积液局限于右侧较多
的原因有多种解释，较合理的解释为：右肺的平均静脉压较左侧高， 同时右肺的
容量较左肺大，右肺的表面滤出面积也就比左肺大。因此，心衰时常以右侧胸腔
积液 多见。或右侧胸腔积液量较左侧为多。
⑥腹水：腹水可见于慢性右心衰竭或全心衰竭的晚期患者，此类病人常合并有
心源性肝硬化。
⑦发绀：右心衰竭患者的发绀，较左心衰竭显著，但呼吸困难较之为轻。单纯

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右心衰竭所致者，发绀多为周围性，出现在肢体的下垂部分及身体 的周围部位。
全心衰竭患者，发绀呈混合性，即中心性与周围性发绀并存。
⑧心包积液：严重而持久的右心衰竭病例，心包腔内可有异常数量的液体漏出，
发生心包积液。
⑨其他表现：某些心衰患者可出现奇脉。个别严重右心衰竭病例，可出现神经
兴奋、焦虑不 安等症状。可有显著营养不良、消瘦甚至恶病质。
3、全心衰竭 全心衰竭则同时具有左、右心衰竭的表现。 二、诊断
1、亚临床型心力衰竭 亚临床型心衰或 称早期心衰，或称隐性心衰。通常指无
明显的症状和明确的体征，常不被患者本人感知，也常被医师漏诊 ，而实际上患
者的血流动力学检测能证明已有心衰存在。一般认为如右心室舒张末压≥10mmHg，< br>左心室舒张末压≥18mmHg，肺毛细血管楔压≥16mmHg，分别是右心衰竭和左心衰
竭的 指标。在临床工作中，详细询问病史和体检，能够早期发现心衰的存在，及
时进行防治，可避免其发展为 严重心衰。诊断早期心衰有以下10条线索。(1)
心悸、气短：冠心病、心肌炎或高血压病患者，在一 般体力活动时出现心悸、气
短症状，无心外原因可解释时，提示患者有心衰存在。
(2) 夜间睡眠呼吸困难：任何心脏病患者出现夜间睡眠气短憋醒，头部有时须
垫高，无心外原因可解释时则是 由心衰引起。
(3)尿少：心脏病患者一旦有尿量减少或体重增加，是心衰的早期征象。
(4)肺底呼吸音减低：为肺淤血的早期征象，但特异性较小，如能和其他心衰
表现结合起 来则具有重要诊断意义。
(5)交替脉：在有心肌受损和(或)有左心衰竭可能的病人，如出现无 其他原因
可解释的交替脉，可视为心衰的早期征象。
(6)肝颈静脉回流征阳性：为右心衰竭的早期征象。
(7)第三心音奔马律：在有左心衰竭因素 的患者出现第三心音奔马律，往往是
左心隐性衰竭的一个重要征象。
(8)肝脏早期淤血肿大：为右心衰竭的早期灵敏指标，尤其是婴幼儿的心衰。
(9)心电图PV 1，终末向量阳性：心电图V1导联P波终末向量(PTF-V1)阳性是
诊断左心衰竭的常见重要指标 (二尖瓣狭窄例外)。
(10)肺中、上野纹理增粗：胸片上显示两肺中、上野肺静脉纹理增粗和 (或)
看到Kerleyβ线对心衰的早期诊断有重要意义。
2、临床型心力衰竭的诊断(1)充血性心力衰竭：
①Framingham心力衰竭诊断标准(略加增补)：
A.主要条件：
a.夜间阵发性呼吸困难和(或)睡眠时憋醒。
b.颈静脉怒张或搏动增强。
c.肺部啰音和(或)呼吸音减弱，尤其是双肺底。
d.心脏扩大。

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e.急性肺水肿。
f.非洋地黄所致交替脉。
g.第三心音奔马律。
h.颈静脉压升高15cmH2O。
i.循环时间25s。
j.X线胸片中、上肺野纹理增粗，或见到Kerley线，尤其是β线。
k.肝颈静脉逆流征阳性。
B.次要条件：
a.踝部水肿和(或)尿量减少而体重增加。
b.无上呼吸道感染夜间咳嗽。
c.劳力性呼吸困难。
d.淤血性肝大，有时表现为肝区疼痛或不适。
e.胸腔积液。
f.潮气量降低最大量的13。
g.心动过速(心率≥120次min)。
主要或次要条件，经治疗体重在5天内减少4.5kg以上。
C.判断方法：具有2项主要条件或1项主要条件及2项次要条件可确诊。
这一标准主要是依据流 行病学调查结果得出的，没有血流动力学检测数据。因
此使用该标准有一部分心力衰竭将被漏诊。
②Boston心力衰竭诊断标准：1985年Carlson等以肺毛细血管楔压12mmHg< br>作为心力衰竭的诊断依据，提出了诊断充血性心衰的Boston诊断标准(表1，2)。
这一标 准采用积分的方法，综合了病史、体格检查及胸部X线结果，上述三大项
每一项的最高积分是4分。如果 总积分达8分以上，可以诊断为充血性心力衰竭;
总积分为5～7分时可疑心衰;少于4分无心衰。这一 标准将病史、体征及胸部X
线检查进行综合，以血流动力学检测作为依据，故该标准较为可靠。
根据Killip分级(略加增补)可将急性心肌梗死发生泵衰竭分为5级：
Ⅰ级：无心衰征象，但肺毛细血管楔压可升高，病死率0%～5%。
Ⅱ级：轻至中度心衰，肺部啰 音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音
奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常，静脉压 升高，有肺淤血的X线表
现，病死率在10%～20%。
Ⅲ级：重度心衰，肺部啰音出现范围大于两肺野的50%，可出现急性肺水肿，
病死率 35%～40%。
Ⅳ级：出现心源性休克，血压90mmHg，少尿(20mlh)，皮肤湿冷， 发绀，呼
吸加速，脉率100次min，病死率85%～95%。
Ⅴ级：心源性休克并急性肺水肿，病死率极高。

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③左室舒张功能障碍性心衰的诊断：上述心力衰竭的诊断标准 系指收缩功能障
碍性心衰，而左室舒张功能障碍性心衰有其不同特点，国内外尚无统一诊断标准。
为了临床诊治的需要，中国心力衰竭协会(CFHA)召开的第二届全国心力衰竭学术
会(1993年 10月·天津)制订了左室舒张功能障碍性心衰诊断参考标准，试行2
年，经第三届全国心力衰竭学术会 (1995年5月·大连)修订，现收录于下：
A.诊断依据：
a.有肯定的左室 充血性心力衰竭的临床表现，伴有易引起舒张功能障碍的心脏
病，如高血压病、冠心病、肥厚型心肌病、 主动脉瓣狭窄、心肌淀粉样变等;但
无瓣膜反流及心内异常分流存在。
b.体检无心界扩大或仅轻度增大。
(2)泵衰竭的诊断：Framingham及Boston 标准都是用于慢性充血性心衰的诊
断。通常来说，这些标准对于诊断并发于急性心肌梗死的泵衰竭是不适 用的。
Forrester等按血流动力学改变和临床表现将急性心肌梗死分为4型(表2)。
上述标准比较具体。可供临床诊断时参考，应在实践中不断修订，使之逐步完
善，切实可行 。为方便基层医务人员应用，还可将标准简化如下：
①临床上存在可导致左室舒张功能障碍的心血管疾病。
②有呼吸困难等左心衰竭症状。
③体检和X线检查示肺淤血。
④左室不大或稍大，左室射血分数50%。
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