风湿过敏免疫科病历书写要点
诺贝尔奖金-风筝教案
風濕過敏免疫科病歷書寫要點
風濕過敏免疫科住院病歷的書寫，除了符合醫院及內科部
的住院病歷要求之外，針對本專科
各種疾病的特性所進行的病史詢問與檢查，也要加以分析、歸納、整理
並予以重點描述。
一般項目(general data)
包括:姓名、性別、年齡、病歷
號碼、入院時間、床號、記錄時間（以上會由電腦自動帶入）；
婚姻、種族、職業、宗教、居住地、資料
來源（必須自行輸入）。資料來源：成年患者由本人
敘述；神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係
等。
主訴(Chief comp1aint)
(1)
是患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質或程度、部位等。
(2)
要用病人的話來描述，基本上是以一句簡潔明瞭的話描述最好。
(3) 不以診斷或檢驗結果為主訴內
容(確無症狀者例外)。主訴多於一項時，可按主次或發生時
間的先後分別列出。
現病史(Present i11ness)
以主訴為中心，按症狀出現的先後，詳細記錄從
發病到就診時疾病的發生、發展及其變化的
經過和歷次診療情況。
”關節痛” 必須注意:
(1) 年紀(指病發年齡)：不同關節炎一般有其好發的年齡層，如：gout (30-50
yo), A.S (<40
yo), O.A (50 yo), SLE (20-40
yo)
(2) 性別：有些病好發於男性，有些則好發於女性如：male: gout ,
A.S; female：RA, SLE.
(3)
侵犯的關節數目：mono（侵犯單一關節）;oligo（侵犯2-4個關節）;
polyarthritis（侵
犯5個以上關節）
(4)
發病的時間長短：急性關節炎(acute)：發病一週內，如Septic arthritis,
gout.; 慢性關
節炎(chronic)：發病6週內，如RA, AS, OA.
(5) 發病的部位：不同的關節炎各有好發部位，如:gout：MTP joint, ankle
knee; O.A.: C-,
L-spine, Knee, DIP joint;
R.A.：wrist, MCP joint, PIP; Septic
arthritis：spine, Knee
(6)
發作是否有對稱性，如RA一般發作有對稱性，而血清陰性脊椎炎一般侵犯下肢關節，
而且為不對稱。
(7) 是否合併其他組織器官病徵
(8)
是否有誘發因素。如痛風常因喝酒、飲食不當、脫水或劇烈運動而發作
“下背痛”必須注意:
(1) Provocative and Palliative factors: eg.
sitting , walking, Valsalva maneuver, flexion,
extension, at rest
(2) Quality of pain:
burning tingling, numbness, sharp, or dull
(3)
Radiation or referred effect
(4) Severity and
Systemic Symptoms: VAS pain score 1-10, fever,
weight loss, change in
bowel habit
(5)
Timing: acute, subacute, chronic onset; associated
trauma and prior similar episodes
“SLE”必須注意:
(1) 符合SLE分類標準為何？是否有life-
threatening organ involvement
(2) 最近用藥狀況、種類、劑量
為何；是否有用過大劑量脈衝類固醇、免疫抑制藥、或血
漿置換術(原因為何?)
(3)
最近lupus疾病活動程度(如: SLEDAI score)
過去史、個人史、過敏史、家族史 (重點與一般疾病基本病史相似)
(1)家族成員有否相關的自體免疫、痛風、或遺傳性疾病
(2)女性患者的
月經情況，如初潮年齡、月經周期、最後一次月經日期、停經年齡。已婚
女性妊娠胎次、分娩次數，有無
流產、早產、死產、手術產、產褥熱史
理學檢查（physical
examination）
按部位和系統順序進行；對病人態度要和藹、嚴肅，注意病人反應，注意保
暖。對危急病人
可先重點檢查，先進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查。重要具體內容如下:
(1)
身高(cm)、體重(kg)、腰圍(cm)
(2) 生命徵象:
體溫、脈率、呼吸頻率
(3) 一般狀況: 發育、營養狀態、cushgoid
(水牛肩、月亮臉)
(4) 皮膚及粘膜: 顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃疸、色素沉著)、溫度、光
敏感、水腫、皮
疹、紫斑、瘀青、皮下結節或腫塊、潰瘍及疤痕
(5)
指甲：pitting nail, nail dystrophy, periunguinal
erythema
(6) 脊柱及四肢關節
--脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度，SLRT test, FABER test,
Schober’s test
--四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎
縮、肢體癱瘓或肌張
力增強。關節 (紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。
(7) 神經系統: muscle power muscle strength, deep
tendon reflex
實驗室、影像、及特殊檢查：
(1)肌肉骨骼X光片，要畫圖、描述發現、寫上日期
(2)特殊檢查及處置(例如MRI,
CT, BMD of whole body, sonography,
arthrocentesis)應記載
procedure note,
其內容含indication, procedure, complications
(3)關節液分析尤需注意: WBC count, crystal
analysis, culture result
(4)C3, C4, anti-
dsDNA, ESR, CRP…值若可紀錄一系列變化會比單次紀錄好
臨床臆測（impression）
病名的順序應按病情的時間順序、急迫性、嚴重度等列出
；須詳列鑑診斷；診斷應以病名為
主，儘量不要只列出症狀。診斷的病名應求詳實，不要縮寫。
計劃(plan)
診治醫師對病人的看法和與可能採取的檢查或治療方式，對於依
照計畫或處置所得到的資料
或病人的反應，應在病程進展記錄中記載、重新檢視，並訂定下一步計畫，並
可提供值班醫
師或照會醫師重要參考。
風濕過敏免疫科病歷書寫要點
風濕過敏免疫科住院病歷的書寫，除了符合醫院及內科部的住院病歷要求之外，針對本專科
各種疾病的
特性所進行的病史詢問與檢查，也要加以分析、歸納、整理並予以重點描述。
一般項目(general data)
包括:姓名、性別、年齡、病歷號碼、入院時間、床
號、記錄時間（以上會由電腦自動帶入）；
婚姻、種族、職業、宗教、居住地、資料來源（必須自行輸入
）。資料來源：成年患者由本人
敘述；神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關係等。
主訴(Chief comp1aint)
(1)
是患者入院就診的主要症狀、體徵及其持續時間、性質或程度、部位等。
(2)
要用病人的話來描述，基本上是以一句簡潔明瞭的話描述最好。
(3) 不以診斷或檢驗結果為主訴內
容(確無症狀者例外)。主訴多於一項時，可按主次或發生時
間的先後分別列出。
現病史(Present i11ness)
以主訴為中心，按症狀出現的先後，詳細記錄從
發病到就診時疾病的發生、發展及其變化的
經過和歷次診療情況。
”關節痛” 必須注意:
(1) 年紀(指病發年齡)：不同關節炎一般有其好發的年齡層，如：gout (30-50
yo), A.S (<40
yo), O.A (50 yo), SLE (20-40
yo)
(2) 性別：有些病好發於男性，有些則好發於女性如：male: gout ,
A.S; female：RA, SLE.
(3)
侵犯的關節數目：mono（侵犯單一關節）;oligo（侵犯2-4個關節）;
polyarthritis（侵
犯5個以上關節）
(4)
發病的時間長短：急性關節炎(acute)：發病一週內，如Septic arthritis,
gout.; 慢性關
節炎(chronic)：發病6週內，如RA, AS, OA.
(5) 發病的部位：不同的關節炎各有好發部位，如:gout：MTP joint, ankle
knee; O.A.: C-,
L-spine, Knee, DIP joint;
R.A.：wrist, MCP joint, PIP; Septic
arthritis：spine, Knee
(6)
發作是否有對稱性，如RA一般發作有對稱性，而血清陰性脊椎炎一般侵犯下肢關節，
而且為不對稱。
(7) 是否合併其他組織器官病徵
(8)
是否有誘發因素。如痛風常因喝酒、飲食不當、脫水或劇烈運動而發作
“下背痛”必須注意:
(1) Provocative and Palliative factors: eg.
sitting , walking, Valsalva maneuver, flexion,
extension, at rest
(2) Quality of pain:
burning tingling, numbness, sharp, or dull
(3)
Radiation or referred effect
(4) Severity and
Systemic Symptoms: VAS pain score 1-10, fever,
weight loss, change in
bowel habit
(5)
Timing: acute, subacute, chronic onset; associated
trauma and prior similar episodes
“SLE”必須注意:
(1) 符合SLE分類標準為何？是否有life-
threatening organ involvement
(2) 最近用藥狀況、種類、劑量
為何；是否有用過大劑量脈衝類固醇、免疫抑制藥、或血
漿置換術(原因為何?)
(3)
最近lupus疾病活動程度(如: SLEDAI score)
過去史、個人史、過敏史、家族史 (重點與一般疾病基本病史相似)
(1)家族成員有否相關的自體免疫、痛風、或遺傳性疾病
(2)女性患者的
月經情況，如初潮年齡、月經周期、最後一次月經日期、停經年齡。已婚
女性妊娠胎次、分娩次數，有無
流產、早產、死產、手術產、產褥熱史
理學檢查（physical
examination）
按部位和系統順序進行；對病人態度要和藹、嚴肅，注意病人反應，注意保
暖。對危急病人
可先重點檢查，先進行搶救處理，待病情穩定後再做詳細檢查。重要具體內容如下:
(1)
身高(cm)、體重(kg)、腰圍(cm)
(2) 生命徵象:
體溫、脈率、呼吸頻率
(3) 一般狀況: 發育、營養狀態、cushgoid
(水牛肩、月亮臉)
(4) 皮膚及粘膜: 顏色(潮紅、發紺、蒼白、黃疸、色素沉著)、溫度、光
敏感、水腫、皮
疹、紫斑、瘀青、皮下結節或腫塊、潰瘍及疤痕
(5)
指甲：pitting nail, nail dystrophy, periunguinal
erythema
(6) 脊柱及四肢關節
--脊柱:有無畸形、壓痛、叩擊痛，活動度，SLRT test, FABER test,
Schober’s test
--四肢:有無畸形、杵狀指(趾)、靜脈曲張、骨折、水腫、肌肉萎
縮、肢體癱瘓或肌張
力增強。關節 (紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動度受限、強直)。
(7) 神經系統: muscle power muscle strength, deep
tendon reflex
實驗室、影像、及特殊檢查：
(1)肌肉骨骼X光片，要畫圖、描述發現、寫上日期
(2)特殊檢查及處置(例如MRI,
CT, BMD of whole body, sonography,
arthrocentesis)應記載
procedure note,
其內容含indication, procedure, complications
(3)關節液分析尤需注意: WBC count, crystal
analysis, culture result
(4)C3, C4, anti-
dsDNA, ESR, CRP…值若可紀錄一系列變化會比單次紀錄好
臨床臆測（impression）
病名的順序應按病情的時間順序、急迫性、嚴重度等列出
；須詳列鑑診斷；診斷應以病名為
主，儘量不要只列出症狀。診斷的病名應求詳實，不要縮寫。
計劃(plan)
診治醫師對病人的看法和與可能採取的檢查或治療方式，對於依
照計畫或處置所得到的資料
或病人的反應，應在病程進展記錄中記載、重新檢視，並訂定下一步計畫，並
可提供值班醫
師或照會醫師重要參考。