2016高考理综全国卷1-助学金申请表

台灣大學醫學院附設醫院
加護病房侵入性技術鎮靜與止痛
臨床實行準則

Practice Guidelines for Procedural
Sedation and Analgesia in ICU
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一、前言

在進行會產生疼痛的診斷性或治療性處置之前，應給予病人適當的鎮
靜與止痛。目的 希望可以減少病人的焦慮、減輕病人生理上的疼痛與不適、
盡量讓病人不記得處置過程的不舒服(短暫失 憶)、同時要避免因鎮靜止痛所
引發的併發症。
理想的輕度至中度鎮靜止痛，希望病人可以對 言語指示或輕觸覺做出
適當反應，自行呼吸，心血管功能正常，避免因過度鎮靜止痛，影響呼吸
與心血管功能。原則上輕至中度鎮靜止痛程度以病人能自行呼吸，心血管
功能正常為準則。另外藉由填寫 鎮靜止痛記錄單，可以幫助臨床醫師在執
行鎮靜止痛前對病人有適當評估，並擬定計畫採用適當藥物、劑 量與給藥
方式。記錄單之回收整理，可以分析本院執行侵入性技術鎮靜止痛的併發
症發生現況， 找出危險因子，增加注意事項或修改臨床準則，以提升加護
病房鎮靜止痛品質。

二、定義

有關鎮靜程度的定義如下：

輕度鎮靜：解除焦慮(anxiolysis)，意識清楚，病人對言語指示能做出適
當反應
中度鎮靜：意識程度降低，但可以對言語指示或輕觸覺做出適當反應，
自行呼吸，心血管功能正 常
重度鎮靜：意識程度降低，只能對疼痛刺激做出反應，可能需要協助
維持呼吸道暢通及呼吸 ，心血管功能通常維持正常
全身麻醉：失去意識，對刺激沒有反應，通常呼吸及心血管功能都會
受到影響，需要協助。
解離型鎮靜：特指使用Ketamine時所造成的鎮靜與止痛狀態，通常病

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人能保有保護性呼吸道反射動作，維持自發性呼吸及良好
心血管功能。

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有關鎮靜程度之評估建議採用RASS
(Richmond Agitation-Sedation Scale)
，
如表一所示。

表一、RASS Scale
+4
有攻擊性
+3
+2
+1
0
-1
-2
-3
-4
-5

三、 處置前評估

進行鎮靜止痛前要了解相關病史，做適當身體檢查及實驗室檢查。若
有特殊內科問題，應先照會 該專科醫師，若心肺功能有可能被嚴重抑制，
應照會麻醉科醫師。建議採用美國麻醉醫師學會(ASA) 發展的生理狀態分級
系統評估病人接受鎮靜與止痛的風險，該系統分級如下：

ASA I：無系統性疾病，進行選擇性手術之健康人。
ASA II：有輕度單一系統疾病但控制良好之病患。疾病不影響其日常
生活。
ASA III：有多重輕度系統疾病，或中度或嚴重單一系統疾病，疾病會
限制其日常活動。
ASA IV：有嚴重系統性疾病，疾病會限制其日常活動，且有造成死亡
之風險。

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有暴力行為
試著拔除呼吸管、鼻胃管或靜脈點滴
身體激烈移動，無法配合呼吸器
焦慮緊張、但身體只有輕微移動

沒有完全清醒，但可維持清醒超過十秒
無法維持清醒超過十秒
對聲音有反應
對身體刺激有反應
對聲音及身體刺激都沒有反應
非常躁動
躁動焦慮
不安焦慮
清醒平靜
昏昏欲睡
輕度鎮靜
中度鎮靜
重度鎮靜
昏迷

ASA V：有立即死亡風險之病人，預計有沒有接受手術都可能無法存活
超過24小時。

注意事項：病人的ASA的分級越高，代表病人接受處置或鎮靜止痛所
發生的併發症與死亡率越高。除了 ASA分級之外，要注意極端年齡、接受
重大手術、極度肥胖、嗜酒及吸菸等病患可能會有額外風險。


進行處置前應記錄病人接受鎮靜止痛藥物前的血氧飽和濃度、血壓、
心跳 呼吸速率。選擇性處置，應有足夠禁食時間(清澈液體兩小時、固體食
物六小時)；緊急處置要評估利弊 ，若處置無法延後，應注意有肺部吸入的
危險，必要時進行氣管內管插管保護呼吸道。

四、病患知情與知情同意

要告知病人使用鎮靜止痛藥物的風險、好處、限制及其他 可能選擇，
並取得病人或家屬同意，簽署同意書並於病歷上留下紀錄。

五、儀器監測

建議監視血氧飽和濃度，注意對言語指示之反應，注意呼吸，當無法
觀察呼吸時，應監測呼氣末二氧化碳濃度。每五分鐘記錄血壓及心跳速率，
若病人有嚴重心血管 疾病要監測心電圖。
進行處置時要有專人可以注意監測儀器，此人可協助作ㄧ些簡單且可
隨時中斷的事情。
要有氧氣供應設備，在病人發生血氧不飽和時供給氧氣。

六、人員訓練與裝備要求

使用鎮靜止痛藥物人員應熟悉鎮靜與止痛藥物的藥理學，熟悉可用的
拮抗劑。要有能 力進行基本生命維持術(BLS)，另外要有熟悉進階生命維持

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術的人員可以在五分鐘內到達。
必須備有抽吸器，適當大小的氣道維持裝備， 可提供正壓呼吸裝備，
靜脈注射裝備，藥物拮抗劑，基本急救藥物，若病人有心血管疾病要備有
去顫器。

七、用藥建議

藥物最好由靜脈給予，並維持靜脈給藥通道， 可隨時給藥；由靜脈以
外途徑給藥，要有能力隨時建立靜脈給藥通道。常用的鎮靜止痛藥物劑量
請參考表二，臨床上沒有建議一定要使用什麼藥物，但用藥可以掌握幾個
基本原則，
(一)、 採用漸進式給藥(titration)，要熟悉藥物開始作用時間，決定加藥
時機，慢慢調整到預定達 成之鎮靜程度與止痛程度。
(二)、針對止痛不足給予止痛藥物，針對鎮靜不足給予鎮靜藥物，通常先止痛，再給適當鎮靜。
(三)、併用(combination)鎮靜藥物與止痛藥物的好處 是可達到理想鎮
靜止痛狀態，妥善使用可降低整體使用劑量及併發症的發生率。
但要注意合併用 藥時若未減量對呼吸抑制及血壓下降之副作用
也可能增加，應適度減量(約各減50%)，並同時採行漸 進式給藥。
(四)、時間短的侵入性技術，應選擇短效代謝快的藥物，縮短藥物影
響病人時間 。若情況允許，施打局部麻醉藥物可幫助止痛，降低
鎮靜止痛藥物用量。
(五)、使用Pro pofol要注意若過量有可能造成深度鎮靜或全身麻醉，
要有能力處理，若血壓不穩定，建議不要使用 propofol。
(六)、血壓不穩定或預期可能不穩定的病人，可選擇Ketamine，但要< br>注意，若病人處於休克狀態已有一段時間，或已在使用強心升壓
藥時，Ketamine的直接抑 制心肌收縮作用可能取代間接誘發
Catecholamines釋放作用，一樣會有血壓下降之風險。

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(七)、執行氣管內管插管之鎮靜止痛時要注意，有三大因素會 讓血壓
降低，首先病人由負壓呼吸轉為正壓呼吸，會降低靜脈回流；其
次鎮靜止痛藥物可能會引 起血壓下降；最後則可能因病人的狀況
持續變差、如敗血性休克繼續進行等。若情況不緊急，可視情況< br>先補充體液或加上升壓強心藥物後，再進行插管。
(八)、有過CVA的病人在整體併發症的發生率較沒有CVA的病人高出
許多，要特別小心。
(九)、有肝腎疾病的病人，要注意代謝延長問題，原則是起始劑量不
變或略減，但維持劑量要 減量。
(十)、使用苯二酚（Benzodiazepine）及得普利麻(Diprivan，學名 Propofol)
兩類藥物皆會造成病人前行性失憶，因此在血流動力不穩情況
下，若病人稍 微有焦躁、不適或疼痛之表現，只要不影響侵入性
技術之進行，則不ㄧ定要追加藥物，因為病人通常並不 記得發生
過什麼事，應先努力維持穩定之血流動力。

本準則以成人的侵入性技術鎮 靜止痛為主，在小兒科方面的侵入性技
術鎮靜與止痛可以參考Krauss在Lancet及Doyle 在Pediatric clinics of North
America所提供的建議，鎮靜止痛 藥物很容易抑制小朋友的呼吸，因此執行
上要特別小心。

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表二、 加護病房侵入性技術鎮靜止痛常用藥物

藥物
止痛
Fentanyl
Alfentanil
Morphine
起始0.5-2 μgkg
維持 1 μgkg every 3 min
起始 10 μgkg
維持 2 μgkgmin
起始 0.1 mgkg
維持 20-50 μgkg 2-4 hrs
鎮靜
Midazolam
Propofol
Etomidate
Ketamine
起始 2-5 mg
維持 1 μgkgmin
起始 1 mgkg
維持 25-75 μgkgmin
起始 0.2 mgkg

起始 1-3 mgkg
維持 30-90 μgkgmin
輔助
Atropine 0.4-0.6mg <1 min 1-2 h
降低呼吸道分泌, 避
免SCC引起之心跳
變慢
拮抗
Naloxone
Flumazenil
1-2 min
1-2 min
60 min
45-90
min
1-2 min
<1 min
1 min 5-10 min
降低血壓，抑制呼
吸，注射時會疼痛
5-10 min
對心血管功能抑制
很小，避免長期使用
5-15 min
增加顱內壓及眼內
壓
1 min 1-2 hrs
有前行性失憶作用
2-5 min
1 min 10-15
min
4-6 hrs
1 min 1 hrs
適用於血行動力不
穩病人
短效
造成低血壓，且會誘
發組織胺釋放
劑量
開始作用 持續時間
註解
起始 1 μgkg 3-5 min
維持5 μgkghr
起始0.2 mg repeated

(Max 3 mg)

維持0.5mghr
嗎啡拮抗劑
BDZ拮抗劑，半衰期
短，小心再鎮靜、癲
癇。
肌肉鬆弛劑
Succinyl
-choline
Cistracurium

起始 1-1.5 mgkg
起始 0.2 mgkg
<1 min 4-6 min
不適用於高血鉀病
人
適用於肝腎衰竭病
7
1.5-2 min 20-35

維持2 μgkgmin
Pancuronium
起始 0.1 mgkg
維持 1 μgkgmin

1-3 min
min
45-65
min
人
心跳會變快






八、併發症與處理建議

執 行侵入性技術鎮靜止痛可能發生的併發症有血氧不飽和、呼吸道阻
塞、肺吸入，低血壓、過度鎮靜及譫妄 等，相關的定義如表三所示。在沒
有氣管插管的病人，發生血氧不飽和常見原因是呼吸道阻塞或呼吸抑制 。
呼吸道阻塞可調整頭部姿勢或放置口鼻輔助呼吸道；呼吸抑制可增加吸入
氧氣濃度或使用袋瓣 面罩輔助呼吸。嚴重之呼吸抑制，可考慮用naloxone
拮抗嗎啡類藥物的作用或插管使用呼吸器。 肺吸入實際上發生率不高，但
要小心預防，肺吸入早期會造成化學性傷害之肺炎，晚期可能併發感染性< br>之肺炎，常見原因是禁食時間不足或在進行袋瓣面罩輔助呼吸時，進氣壓
力太大，把氣體擠到胃裡 ，在氣管插管時會增加嘔吐及肺吸入危險。因此
預防肺吸入，選擇性侵入性技術，病人應在術前有足夠禁 食時間，施行袋
瓣面罩輔助呼吸時要避免進氣壓力太大，記得調整病人頭部姿勢或使用口
鼻輔助 呼吸道。
低血壓常見原因是鎮靜止痛藥物有血管擴張、抑制心臟收縮、抑制反
射性心跳加快代 償作用及降低壓力反應等作用，特別在病人原先就有低血
容積、進行敗血症或心臟衰竭等問題時，低血壓 的表現會更明顯。預防發
生低血壓，可在術前評估病人時，評估病人是否需要先補充一些體液；血
流動力不穩或病程即將進展至休克的病人，可先使用升壓或強心藥物。一
旦發生低血壓，應積極處理。 使用鎮靜藥物過量會造成過度鎮靜，在輕度
及中度鎮靜會造成病人非預期意識喪失，在重度鎮靜及全身麻 醉會延長病

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人甦醒時間或嚴重影響呼吸或心血管功能，必要時須 執行氣管插管或輸液
升壓治療。
執行鎮靜止痛時，應要養成良好習慣，備好基本及進階氣道處 理裝備，
一旦發生非預期氣管插管狀況，可以在最短時間穩定病人的狀況。遇到非
預期困難插管 ，若可以使用袋瓣面罩適當換氣，就不需慌張，應繼續保持
適當換氣，緊急請求麻醉醫師協助；若使用袋 瓣面罩完全無法換氣，應執
行困難插管流程，可嘗試使用喉頭罩呼吸道(LMA)進行換氣或執行環甲膜 切
開術(cricothyrotomy)，同時請求麻醉醫師及熟悉氣切外科醫師到場協助。
使用苯二酚（Benzodiazepine）及Propofol兩類藥物都有可能使病人產
生譫妄 ，臨床上發生譫妄時，已有氣管內管插管的病人，若不影響血流動
力，可考慮加重鎮靜程度，讓病人完全 睡著，避免躁動影響侵入性技術進
行；沒有氣管內管插管的病人，可考慮增加止痛藥物或給予Haldo l
(Haloperidol)，增加藥物時要小心維持正常呼吸功能。

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表三、常見併發症之定義與處理

併發症
血氧輕度未飽和
血氧重度未飽和
發生吸入性併發症
呼吸道阻塞
定義
SpO2 介於90-94%
SpO2 小於90%
處理
給予氧氣
採用head-tilt chin-lift
病人嘔吐，並有肺吸
maneuver
放置輔助呼吸通道
入情況
Nasal or oral airway
病人無法維持通暢呼
必要時插上氣管內管
吸道
必要時將吸入肺部用
抽吸氣吸出
若無法維持呼吸道應
照會麻醉醫師介入照
護
發生收縮壓下降 收縮壓下降大於病人注意有無失血情形
平常休息狀態收縮壓 維持適當中心靜脈壓
20%
給予升壓強心藥物

非計畫性的意識喪失 病人失去意識，或發維持呼吸道
生重度鎮靜及全身麻維持心血管功能
醉事件 給予復甦藥物
若無法維持呼吸道及
心血管功能應照會麻
醉醫師介入照護


九、回復甦醒與處置鎮靜止痛紀錄單

進行處置後要觀察病人至心血管功能不會再被抑制為止，呼吸功能也

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要正常。在本院加護病房進行處置鎮靜止痛，應確實填寫鎮靜止痛紀錄單。


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十、參考資料

1. Rasmussen JK, Frederiksen JA, Hallonsten AL, Poulsen S: Danish
dentists' knowledge, attitudes and management of procedural dental
pain in children: association with demographic characteristics,
structural factors, perceived stress during the administration of local
analgesia and their tolerance towards pain. Int J Paediatr Dent 2005;
15: 159-68
2. Godwin SA, Caro DA, Wolf SJ, Jagoda AS, Charles R, Marett BE,
Moore J: Clinical policy: procedural sedation and analgesia in the
emergency department. Ann Emerg Med 2005; 45: 177-96
3. Bahn EL, Holt KR: Procedural sedation and analgesia: a review and
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4. Practice guidelines for sedation and analgesia by
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Lancet 2006; 367: 766-80.
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