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指南（共识）解读：2014年美国胃肠病学会《肝脏局
灶性病变 诊断和管理指南》解读

陈亚进，张 磊
中山大学孙逸仙纪念医院肝胆胰外科，广东广州510120
中国实用外科杂志 2015 Vol. 35 (01): 20-24


【摘要】美国胃肠病学会（ACG）最 近发布了《肝脏局灶性病变诊断和管理指
南》。由于影像学诊断技术的发展，无症状的肝脏局灶性病变（ FLLs）病例显
著增多，其中除了恶性肿瘤，还包括许多良性的囊性或实性肿瘤，如何鉴别FLLs< br>的性质仍是临床医生所面临的问题，一些良性的FLLs具有恶性化倾向，在临床
评估和管理上应 区别对待。该指南以循证医学为证据，使用GRADE 系统对推
荐和证据分级，对FLLs提出了适合临床的诊断路径及管理策略。
【关键词】肝脏；局灶性病变

Diagnosis and management guidelines of focal liver lesions issued by American
College of Gastroenterology in 2014: a brief interpretation
CHEN Ya-jin, ZHANGLei. Department of Hepatobilliary and Pancreatic Surgery,
Sun Yat-sen Memorial Hospital, Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, China

【Abstact】 The American College of Gastroenterology (ACG) issued a practice
guideline regarding the suggested diagnostic approaches and management of focal
liver lesions (FLLs) recently. The increasing and widespread use of imaging studies
has led to an increase in detection of incidental FLLs. It is important to consider not
only malignant liver lesions, but also benign solid and cystic liver lesions in the
differential diagnosis. And some noncancerous lesions have malignant potential. In
this ACG practice guideline, the authors use the GRADE system was to grade the
strength of recommendations and the quality of evidence, and provide an
evidence-based approach to the diagnosis and management of FLLs.
【Keywords】 liver; focal lesion

随着影像学技术的发展，偶然发现的肝脏局灶性病变（FLLs） 已成为临床医生
最常面临的问题之一。虽然大多数FLLs为良性病变，但是准确地判断性状仍存
在困难.一些良性病变例如肝细胞腺瘤和胆管囊腺瘤，具有恶性化倾向。因此，
针对FLLs的诊断和 管理益显重要。美国胃肠病学会以循证医学为证据，使用
GRADE系统对推荐和证据分级对FLLs给 出了适于临床的诊断和管理指南，于
2014-08-19在线发表于American Journal of Gastroenterology［1］。
我国是肝病大国，但目前尚没有 统一完善的有关FLLs的诊治指南，各地甚至是
各个医疗机构往往根据自己的经验对FLLs进行处理 ，水平参差不齐。为与国际
接轨，提高我国FLLs的诊治水平，特介绍并解读该指南，以供大家参考。

1 GRADE 推荐级别及证据质量
1.1 推荐级别
强：明确显示干预措施利大于弊或者弊大于利。弱：干预措施利弊不确定。
1.2 证据质量
（1）高：进一步研究非常不可能改变我们对效应估计值的确信程度。（2）中：
进一步研究有 可能对我们对效应估计值的确信程度造成重要影响，并可能改变该
估计值。（3）低：进一步研究很有可 能对我们对效应估计值的确信程度造成重
要影响，并很可能改变该估计值。（4）极低：任何效应估计值 都是非常不确定
的［2］。

2 肝脏病灶的诊断
准确的FLLs评估需 要完整的病史、体格检查、影像学检查和病理检查。影像学
检查是FLLs诊断中最重要的环节，虽然B 超检查安全且费用低廉，但指南仍强
调CT和MRI检查的重要性，完善的CT或MRI不仅能给临床医 生提供肝脏病
灶的性状、位置、解剖关系，而且对于恶性病灶可以提供肿瘤的分期。对于影像
学 检查不能明确的病人，可以酌情考虑行肝活检，相对于细针穿刺，芯针穿刺活
检获取组织量大，便于进一 步分析组织结构和细胞学特征。

3 恶性肝脏病灶

3.1 肝细胞癌肝
细胞癌的总体5年存活率<15%，但早期确诊对预后有利。乙型、丙型肝炎病毒
感染是肝细胞癌的主要诱因，而肝硬化则为肝细胞癌发生的最危险因素。在肝硬
化病人中，酗酒、吸烟、 肥胖、糖尿病、老年及男性病人的肝细胞癌发病率更高。
指南推荐：（1）对于肝硬化病人，如果B超 发现肝内病灶直径>1cm，应选择三
维CT或者MRI检查（强烈推荐，中等质量证据）。（2）慢性 肝病特别是肝硬
化病人发现FLL，除非有明确的证据排除，应高度怀疑肝细胞癌（强烈推荐，中
等质量证据）。（3）如果CT或MRI的表现典型：实性的FLL，造影剂在动脉
期增强，在延迟的 静脉期排空，可以做出肝细胞癌的诊断（强烈推荐，中等质量
证据）。（4）如果肝硬化病人出现FLL ，而没有典型的影像学表现，则应行肝
活检明确诊断（强烈推荐，中等质量证据）。
由于肝硬 化结节的干扰，使用特殊造影技术的CT或MRI在诊断上更有优势，
对于B超怀疑或者甲胎蛋白升高而 B超未发现病灶的病人应行CT或MRI检查。
至于选择CT还是MRI，虽然多数文献认为MRI稍强 ［3］，但这些文献往往存
在统计偏移的局限，因此，选择CT还是MRI应根据治疗团队的经验决定。 如
果CT或MRI不能确诊，可以行肝活检，但是肝活检有出血和肿瘤播散的风险，
施行前应权 衡利弊。使用同轴穿刺针能够减少肿瘤播散的风险。肝细胞癌的治疗
不在该指南讨论范畴，一般认为肝切 除、肝移植、射频消融为肝细胞癌的根治性
治疗，而肝动脉栓塞（TACE）、射频栓塞及系统化疗为非 根治性的。
3.2 胆管癌胆管癌
（该指南仅指肝内胆管癌）做出诊断时多数已为进展期， 所以5年存活率<10%。
胆管癌的诱因不明确，原发性硬化性胆管炎（PSC）可能为诱因之一［4］ ，PSC
病人出现FLL，应高度怀疑胆管癌可能，但是现有证据并不支持在PSC病人中
进行 胆管癌筛查。另外，烟酒、高龄（＞65岁）、肝吸虫、Caroli病、胆管囊肿、
胆管腺瘤、肝内胆 石、化学药品（如氯乙烯）均可能为胆管癌发生的危险因素。
指南推荐：（1）如果在临床上或超声诊断怀疑胆管癌，则应进CT 或MRI 检
查（强烈推 荐，低质量证据）。（2）若病人不宜手术，也应行肝活检以明确胆
管癌的诊断（强烈推荐，低质量证据 ）。
肝内胆管癌的症状不典型，且没有很特异性的实验室检测，因此,CT 或MRI 检
查对诊断很重要。PET 对肝内胆管癌的敏感度为18%（浸润型）~80%（团块型），
但不是常规检查［5］。CA19-9对肝内胆管癌的敏感度达62%，特异度63%［6］。
如果考虑 手术治疗，则没有必要冒肿瘤播散的风险行肝活检，不考虑手术治疗的
病人则应行肝活检以便治疗方案制 定。胆管癌的手术切除率低，因预后不佳也不
宜行肝移植手术。对于不能手术的病人，吉西他滨结合卡铂 化疗是标准方案。

4 良性肝脏病灶

4.1 肝细胞腺瘤 肝细胞腺瘤罕见，发生率约0.007%~0.012%，其发生与激素水平异常存在因果关
系，女 性病人服用口服避孕药（OCP）后肝细胞腺瘤的发病率明显升高（约30
倍），而停服后，病灶可能会 相应缩小。除了OCP，合成的雄激素也可能导致
肝细胞腺瘤的发生。不管男性还是女性如果体内内源性 雄激素或雌激素水平过高
也有发生肝细胞腺瘤的风险。糖原储积病Ia 和III 型病人易患肝细胞腺 瘤，另
外肥胖及代谢疾病如糖尿病、胰岛素抵抗、高血压和高脂血症也为肝细胞腺瘤的
易患因素 。尽管由于OCP及代谢障碍因素共同影响，女性病人的肝细胞腺瘤的
发生率远高于男性，但男性病人由 肝细胞腺瘤恶化为肝细胞肝癌的发生率却10
倍于女性［7］。
指南推荐：（1）肝细胞腺瘤 病人应避免使用口服避孕药、含激素的宫内节育器
或者合成激素（强烈推荐，中等质量证据）。（2）如 果影像学检查不能明确诊
断而肝活检可以确立治疗方案，则应该进行肝活检（强烈推荐，低质量证据）。
（3）肝腺瘤直径＜5cm，妊娠并非必须禁止的，而应采取个性化方案（有条件
推荐，低质量 证据）。（4）肝腺瘤直径≥5cm 因有破裂或恶变的风险，应进行
手术或非手术的干预（有条件推荐 ，低质量证据）。（5）怀疑肝腺瘤的病人如
果不进行治疗则应该进行每6~12个月间隔的CT或MR I的随访，随访的间隔时
间取决于病灶的生长速度和稳定性（有条件推荐，低质量证据）。
临 床上肝腺瘤还有两个特殊的类型，包括肝腺瘤病，是指肝脏含有多个与肝腺瘤
相似的病灶（3~10个） ，临床处理也与肝腺瘤相同。另外，毛细血管扩张型肝
细胞腺瘤目前被归为炎性肝细胞腺瘤，其因高出血 发生率及恶性倾向，一经确诊，
应手术处理［8］。多数肝腺瘤是有伴有症状的，仅15%~25%的肝 腺瘤为偶然发
现。MRI不仅能确诊肝腺瘤，而且能对其分型，可避免肝活检，使用特殊造影
剂 如轧贝葡铵及轧塞酸二钠可以增强MRI 效果［9］。肝活检仅应在影像学无
法确诊时使用。肝腺瘤因 为有出血和恶变的风险，所以对其处理应较其他FLL 积
极。如果病灶直径>5cm，出血及恶变的概 率增大，应考虑行肝切除手术，不宜
手术者可以行栓塞治疗。β-catenin亚型的肝腺瘤因恶变率 高达5%~10%，应尽早
考虑切除。直径<5cm的肝腺瘤可以行保守治疗，但有些肝腺瘤即使停用O CP或
合成激素仍然继续长大，甚至病灶缩小了仍然会发生癌变，因此，应该在2年内
每6个月 进行影像学随访，以后则根据病灶的稳定性及生长速度每年进行检查。
4.2 血管瘤
血管 瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，虽然在女性更常见，但其发生与妊娠及OCP
并无直接因果联系。
指南推荐：（1）CT或MRI能够明确血管瘤的诊断（强烈推荐，中等质量证据）。
（2）影像学已 明确诊断的病人应避免进行肝穿刺活检（强烈推荐，低质量证据）。
（3）血管瘤病人无需避免妊娠及停 用口服避孕药和合成激素（有条件推荐，低
质量证据）。（4）无症状的血管瘤无论大小均可以不处理， 如果血管瘤症状影

响到病人生活质量，应由有经验的治疗团队决定手术或非手术的治疗方 式（有条
件推荐，低质量证据）。
肝血管瘤在每个年龄均会发病，有症状的病人仅占11%~ 14%，多数症状为血管
瘤压迫所致。CT或MRI、超声造影均可以准确地诊断出血管瘤，肝活检因为 出
血倾向不应在血管瘤病人采用，即使影像学不能明确诊断的小病灶，也应该影像
学随访而不是 行肝活检。绝大多数的血管瘤都是没有症状且保持稳定的，因此，
仅仅血管瘤直径＞10cm，或伴随明 显压迫或疼痛症状才需要考虑手术处理。典
型的血管瘤也无需进行影像学随访。
4.3 局灶性结节增生（FNH）
FNH 是位居第二位常见的肝脏占位性病变。
指南推荐：（1 ）CT或MRI即能明确诊断，肝活检不应作为诊断常规（强烈推
荐，低质量证据）。（2）FNH病人 中，妊娠、口服避孕药和合成激素药物并非
禁忌证（有条件推荐，低质量证据）。（3）没有症状的FN H无需处理（强烈推
荐，中等质量证据）。（4）对于继续使用OCP的女性FNH病人，应该每年进< br>行B超检查，连续2~3年。而没有使用OPC的病人，如果FNH的诊断明确，
则无需影像学的 随访（有条件推荐，低质量证据）。
FNH在影像学图片中有典型的“辐轮样”中央瘢痕，MRI、螺 旋CT、超声造影均
可对FNH做出诊断。对于在影像学上难于区分的病灶，尤其是FNH与肝细胞腺< br>瘤难于鉴别时，由于在临床处理方面完全不同，往往需要行肝活检以明确诊断。
大多数FNH是没 有症状且保持稳定的，因此，治疗上倾向保守观察。对于有症
状的病人，有必要进一步评估FNH的诊断 。部分肝切除为FNH主要的处理措施，
由于创伤更小，栓塞及射频消融治疗近来也越来越被接受。
4.4 结节再生性增生（NRH）
NRH是正常的肝实质转变为小的再生结节，在高龄（＞ 80岁）者中发病率>5.3%，
但其发生与性别无明显关系。可能与NRH相关的因素包括免疫或血液 疾病、心
肺疾病、药物或毒物、肿瘤及器官移植等。
指南推荐：（1）需要行肝活检明确诊断 （强烈推荐，中等质量证据）。（2）
NRH病人妊娠及口服避孕药或合成激素并非禁忌证（有条件推荐 ，低质量证据）。
（3）没有症状的NRH无需治疗（有条件推荐，低质量证据）。（4）NRH的处< br>理应该以潜在的诱发疾病的诊断、处理为基础（强烈推荐，低质量证据）。
NRH的病灶往往较 小，难以在影像学与肝硬化结节区分。因此，确诊往往需要
依赖肝活检。NRH镜下有3个组织学特征可 以与肝硬化结节区分：萎缩的肝实
质分隔的再生肝细胞结节；结节之间缺乏纤维隔膜；中央肝小叶曲线受 压［10］。
治疗上主要针对其合并的门静脉高压的对症处理，罕见的NRH所致肝功能衰竭
则 可行肝移植治疗。

5 囊性的肝脏局灶性病变
绝大多数的单纯性 肝囊肿为良性，不会转化成胆管囊腺瘤或胆管囊腺癌。但如果
出现多囊（＞20个），大囊（＞4~5c m），以及囊内分隔、钙化、开窗、多个小
腔、不均质、子囊或者其他与单纯性肝囊肿不符的症状，则应 该进一步诊断评估。
5.1 单纯性肝囊肿
单纯性肝囊肿通常直径<1cm，但可大至30 cm。女性发病较男性多，但与口服避
孕药及妊娠并无相关性。一般无临床症状，如果出现症状如上腹痛 ，剑突下不适，
饱胀感或在观察期内发现囊肿迅速增大则应考虑胆管囊腺瘤或囊腺癌的可能。
指南推荐：（1）如果B超下发现肝囊肿有分隔、开窗、钙化、壁不规则、子囊，
应进一步行CT或MR I检查（强烈推荐，低质量证据）。（2）没有症状的单纯
性肝囊肿，可以保守观察（强烈推荐，中质量 证据）。（3）没有症状的单纯性
肝囊肿，不推荐进行穿刺抽液（强烈推荐，低质量证据）。（4）有症 状的单纯
性肝囊肿，若医疗条件许可，腹腔镜开窗手术优于穿刺抽液或硬化剂治疗（有条
件推荐 ，低质量证据）。
单纯性肝囊肿在B超下表现为低回声、均质、充满液体、边缘光滑，CT、MRI< br>也显示为均质、光滑、含水病灶，且不能为对比剂增强。单纯性肝囊肿不主张穿
刺抽液检查，但是 如果检测，囊液的CA19-9应为正常，细胞学检查阴性。
目前没有循证医学证据支持的单纯性肝囊 肿的最佳治疗方案，但比较统一的观点
包括：偶然发现的无症状的肝囊肿无需处理；穿刺抽液因高复发率 不主张采用；
肝囊肿出现临床症状往往是因为出血，感染，破裂或增长过快。开腹肝囊肿开窗
术 的成功率>90%；腹腔镜肝囊肿开窗手术自1990年开展以来，因为并发症少，
住院时间短，越来越 受到欢迎；而肝囊肿抽液，硬化剂注射方法虽然复发率高，
但是在不宜手术的病人可以采用。总之，3种 肝囊肿的处理方法均无法得到充分
的证据支持［11］，具体处理应根据治疗团队的经验和病人情况决定 。
5.2 胆管囊腺瘤（BC）及囊腺癌（BCA）
BC占肝囊肿的1%~5%，而在直径 >4cm的囊肿中，则比例升至10%。虽然女性
发病率较高，但其与口服避孕药的关系并不明确。BC 被认为是BCA的癌前病
变，小的囊腺瘤多数为偶然发现，但一旦病人出现全身症状或者影像学中出现囊
实性病灶伴钙化，则应该考虑BCA的可能。
指南推荐：（1）因敏感度有限且有播散的危险 ，当怀疑囊腺癌时，不宜行常规
的穿刺抽液检查（强烈推荐，低质量证据）。（2）影像学特征提示BC 或BCA，
如囊内分隔、开窗、钙化或囊壁不规则，应进行手术切除（强烈推荐，低质量证
据） 。（3）可疑BC 或BCA，应由有经验的外科团队进行完整切除（强烈推荐，
低质量证据）。

超声检查对囊内分隔很敏感，如果超声怀疑应进一步行CT或MRI检查了解囊
内及 囊壁情况，怀疑BC或BCA，则应将病人转由外科医生行手术切除而不是
穿刺活检。由于BC的高复发 率，以及术前难以鉴别是否恶变，完整切除非常重
要，应由有经验的团队完成。腹腔镜手术和开腹手术的 对比缺乏有质量的证据，
但有经验的团队施行的腹腔镜手术因并发症发生率更低被认为可以代替开腹手< br>术。不能耐受手术病人应反复影像学检查监测疾病发展。
5.3 多囊肝（PCLD）
PCLD 的囊肿与单纯性囊肿相似，但是数量更多（通常＞20个），直径更大。
多囊肝女性 多见，随着年龄的增加，囊肿会增大并出现症状，妊娠和雌激素也可
能会导致囊肿增多增大。多囊肝的症 状主要为肝肿大及腹部不适，如果囊肿与肝
实质的比例大约为1∶1，则可能出现破裂、感染、出血、压 迫胆管或消化道等
症状，极严重的情况会出现门静脉高压及肝功能不全。B超、CT、MRI均可对PCLD作出诊断，CT或MR 检查可以同时评估有无合并存在的肾囊肿。
指南推荐：（1）不 建议使用常规的药物治疗，包括雷帕霉素靶向抑制剂或生长
抑素类药物（强烈推荐，低质量证据）。（2 ）可以根据病人的临床表现和肝功
能而采用穿刺抽液、开窗或切除主要的囊肿（有条件推荐，低质量证据 ）。（3）
对难治的病人可考虑肝移植或联合肾移植（有条件推荐，低质量证据）。
PCLD 的治疗应以尽量减轻肝脏负荷，尽可能安全地减少囊肿数量为原则。虽然
最近有报道使用雷帕霉素靶向抑 制剂和生长抑素类药物治疗多囊肝［12-13］，
但由于长期疗效、安全性、合适的剂量和疗程均不确 定，所以并不推荐使用。比
较穿刺抽液、开窗、手术切除、肝移植等治疗方法，包括是否应该使用腹腔镜 手
术，均缺少循证医学证据的支持。因此，治疗上应根据治疗组的条件使用最微创
的方法达到最 佳的治疗效果，提高病人的生活质量。
5.4 包虫病
包虫病在牧区常见。人类作为细粒棘 球绦虫的中间宿主，当食用了绦虫虫卵污染
的食物或者受感染的动物肉和脏器就会患上包虫病。虫卵经过 小肠进入血液循环
到达肝脏，3~4周后形成外面是胚芽内里充满液体的成熟囊泡，囊泡内不断产生液体导致的高压可能会因创伤或手术操作而引起囊泡破裂。直径<5cm 的囊泡一
般无症状，大的 囊泡会导致炎症反应或者腹痛，囊泡破裂会诱发严重的过敏反应，
导致腹水、腹膜炎乃至休克。偶有囊泡 侵犯胆管会引起黄疸和胆管炎。
指南推荐：（1）MRI可同时判断胆管树和囊内容物情况，较CT更 有优势（有
条件推荐，低质量证据）。（2）可以进行手术或穿刺治疗的病人不建议使用驱
虫药 物的单一治疗（强烈推荐，中等质量证据）。（3）对于已经进行穿刺或手
术治疗的病人以及发生囊泡向 腹腔内或胆管内破裂的病人可以辅以驱虫药物治
疗（强烈推荐，低质量证据）。（4）不宜手术或术后复 发的活动期病人可以进
行穿刺治疗（强烈推荐，低质量证据）。（5）复杂的包虫病如多囊泡病灶、子< br>囊、瘘道、破裂、出血或继发感染的病人可以依治疗组经验行开腹或腔镜手术（强
烈推荐，低质量 证据）。

小的包虫囊泡在B超下与单纯性肝囊肿类似，随着疾病的进展，囊壁增厚，通
常伴钙化，并且在主囊周围出现子囊。CT或MRI在诊断上能提供更准确地信息，
相对而言， MRI能更好的判断胆管及囊内容物情况。包虫病的治疗取决于病灶
的大小、部位、症状及治疗组的经验 ，对于无症状、无发展、钙化的囊泡可以观
察。除非病人不适宜手术或穿刺治疗，或有多器官播散，一般 不推荐单独使用驱
虫药治疗。但可以在行穿刺或手术治疗同时使用驱虫药预防复发。关于驱虫药使
用的时机、剂量、疗程，目前没有严格的循证医学证据。一般认为驱虫药应在穿
刺或手术前开始使用并 持续1~6个月［14］。
两项随机对照研究和一项Meta分析表明，PAIR（穿刺，抽液，注射 ，再抽液）
联合驱虫药物的治疗效果与手术相当，且并发症少，费用低［15-16］。所以对
于直径>5cm 的活跃病灶推荐使用PAIR。对于有胆瘘或囊泡与胆管有交通支，
复杂、多囊泡的以 及难以穿刺的病人不应采用PAIR。穿刺治疗有可能导致致命
的过敏反应，发生率约0.03%。手术 治疗包括根治性切除或开窗手术，适合有瘘、
多囊泡、破裂、出血、继发感染的复杂病例以及不宜行PA IR 的病人。有报道腹
腔镜手术同样有效，但是所有治疗的对比均缺乏有力的循证医学证据。

6 结语
对于FLLs，病人的年龄、性别、是否服用避孕药、慢性肝病史、近期 的旅居地
都能对诊断有很大的帮助；另外，如果是直径<1cm 的偶然发现病灶，多数是良
性 。影像学能很容易区分囊性和实性病灶，在实性病灶中，FNH、血管瘤也往往
可以通过影像学图片得到 确诊。许多良性病灶，例如血管瘤、肝腺瘤，肝活检不
仅对诊断帮助不大，且有出血的风险，不宜采用。 FLLs具体的诊断处理路径见
表1。
笔者体会，随着循证医学的发展，越来越多的指南采用 了循证医学的研究策略以
提高指南本身的科学性和可靠性。该指南在每项推荐意见后面都加注了推荐强度
和证据的级别，这样，参考指南的临床医生就能够更客观、更科学地应用这些指
南的推荐意见。 当然，每个指南均有其局限及不足，该指南是美国的临床医生根
据自己的医疗条件制定的，我们在参考的 同时，应充分考虑我们自已医疗团队的
技术特点和水平，根据病人的实际情况，拟定最佳的针对FLLs 的诊断治疗方案。
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（2014-10-05 收稿）