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事故伤害报告表

单 位 名 称
单 位 性 质
重庆美心（集团）有限公司
有限责任公司
法定代表人或主要
负责人姓名
是否参加工伤保险
受伤职工参保时间
经办人姓名
夏明宪
是
年 月 日
马玲


单 位 地 址 南坪白鹤路51号
联系电话
受伤职工联系电话
参加工作时间
工 种
事故发生时间
伤 害 程 度
受伤职工姓名
身份证号码
用 工 形 式
事故发生地点
伤 害 部 位


合同制
门套线下料组现场
腰部
年 月 日
下料工
2015年11 月19 日
扭伤
事故发生经过
及结果
2 015年11月19日上午11点左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，
致腰部扭伤，伤后腰部 疼痛难忍，站立不能，行走困难。在工友帮助下，送
往长城医院就诊。

2015年11 月19 日
首诊医疗机构名称：重庆市长城医院
初步诊断： 急性腰扭伤
处理意见：1、胸腰部正侧位未见明显异常，2、予以口服药物对症治疗，3、
建 议患者住院观察治疗。患者要求回家休息。4、建议患者休息一周后专家门
诊复查。5、第一天患者疼痛 难忍住院治疗。
2015年11 月19 日

就诊医疗机构
名称及初步诊
断意见
单位处理意见
情况属实，同意申报工伤。
参保单位（章）
2015年11 月19 日
备 注
长城医院。住院号：061298.
注：参保职工发生工伤事故后一方面积极救治，另一方面应该向工伤保险经办机构申报。在
3日 之内分别向区劳动局社保科和区工伤生育保险中心报送本表。发生死亡事故或一次性负
伤3人以上（含3 人）的事故，应在24小时内报送。

工 伤 认 定 申 请 表



申 请 人：
重庆美心（集团）有限公司


受 伤 害 职 工： 杨上文

申请人与受伤害职工的关系：
用人单位




填表日期：
年 月 日

职工姓名
身份证号码
家庭地址
工作单位
单位地址
职业、工种或
工作岗位
事故时间、地
点及主要原因
受伤害部位
接触职业病
危害岗位


2015年11月19日上午11点 左右，杨上文上班搬运木板时，突然右膝跪地，
致腰部扭伤，伤后腰部疼痛难忍，站立不能，行走困难。 在工友帮助下，送往长
城医院就诊。

下料工
2015年11月19日上午11点左右，
门套线下料组现场，搬木板时踩滑，
扭伤。

杨上文 性别 男 出生日期
联系电话
邮政编码
联系电话
邮政编码
参加工作
时间
诊断时间

职业病名称
接触职业病
危害时间
1972年 05 月25 日


516334




62627658、

400060
2015年5月18日
重庆美心（集团）有限公司

南坪白鹤路51号

2015.11.19
腰部

受伤害经过
简述（可附
页）

申请事项：

情况属实，同意申报工伤。
受伤职工签字（盖手印）
年 月 日
用人单位意见：

情况属实，同意申报工伤。

经办人签字：
（公章）
年 月 日

经办人签字：
社会保险
行政部门
审查资料
和受理意见
负责人签字：
（公章）
年 月 日

备注：

（本表一式两份）
年 月 日

填表说明：
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按
初诊时间填写。 < br>5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，
受伤害的原因以及伤害 部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作
业，起止时间，确诊结果。
6、申请 人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗
机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明 书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构
出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤 害或者诊断患职
业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，
提交公安部门的证明或者其 他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，
提交公 安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道 交通、
客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证
明； < br>（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无
效死亡的，提交医疗机 构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民
政部 门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《 革
命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定
申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办
人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理
的意见。
10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。