小企业财务管理制度-朝花夕拾读后感300

摘要随着新课改标准的提出，老师的教学方式和教学理念发生了
很大的变化，为此学 生的学习方式也打破了传统的形式，小学数学的
教学质量大大提高。
而小学人教版数学 课程是符合新课改规定的，它更加注重学生能
力的培养，在教授基础知识的基础上力求树立学生正确的价 值观和培
养学生良好的学习习惯，因此现在的很多学校开始关注自主学习理念，
不断地突破和创 新。
本文将针对人教版小学数学教学工作的开展措施进行探析。
关键词人教版 ;小学数学;教学措施新课改中强调老师要运用全
新的教学理念指导学生学习，小学人教版数学课程充分 体现了以学生
为本的教学思想。
在教学过程中，老师要按照教学规律，从学生实际出发 ，培养他
们独立自主学习的能力和创新思维的训练。
一、小学人教版数学教学意义小学人教版数学对于培养学生正确
的价值观起着关键性的作用。
小学阶段的学生年龄偏低，生活阅历不足，对于事物的分辨能力
比较弱。
而人教版数学教学工作能够很好的培养学生的创造性思维，在学
生实践的过程中提高他们的综合素质水平 ，因此人教版小学数学教学
工作的开展，对于学生的整个学习和生活包括日后都会起到积极的影
响。
二、小学人教版数学教材特点一内容更贴近生活。

小学人 教版数学教材在内容方面和生活实际有着密切的联系，它
们通过学生熟悉的生活环境创设背景，选取的例 子和学生的生活密切
相关，减少距离感，激发了学生学习的乐趣，让学生们能够充分认识
到数学 与生活之间的关系，这样更加有助于学生将所学的知识真正的
应用于日常生活中，做到学以致用。
二教材更加侧重多学科联系。
人教版小学数学教材在教学内容和其他学科的联系性方面更加
的关注。
比如说在乘法口 诀学习中，同学们的课本上举的例子是关于向日
葵的生长过程，这样一来，不仅仅使学生们掌握了乘法口 诀，同时还
学习到了植物的生长过程，从而达到了数学和生物学科的结合，丰富
了学生的视野。
三教材内容多样化。
在人教版小学数学教材中，提倡的是解决问题方式的多样化。
对于加减法或者是乘法，提倡学生通过不同的算法解决问题，这
样一来尊重了学生的个性化 ，学生不需要必须按照老师的思路解决问
题，老师尊重学生自己的想法，同时学生在老师的鼓励下敢于尝 试新
的解题思路，有利于他们独立性和创造性的培养。
四内容多，学习难度大。
人教版小学数学教材涉及到的内容相对多，信息量相对大，不仅
仅单一的包括数学知识，可 能还涵盖了其他的学科，这也为学生学习
增加了相应的难度。

三、小学人教版数学教学策略一激发学生学习兴趣，提供更多自
主学习的可能。
为了能 够使学生在接触数学这门学科时，就能够培养起浓厚的兴
趣和学习时的自信心，老师需要为学生营造一个 良好的学习环境，培
养他们对数学这门学科的兴趣，引导他们自主学习。
因为在小学阶 段学生的认识度不够，对老师的依赖性强，善于模
仿，很可能因为一个老师导致他们爱上或者是厌恶一门 学科，为此老
师必须要不断地提高自己，将爱心灌注在课堂上，平等的看待每一位
学生，对学生 的疑惑要耐心的解答，常和学生进行沟通，缩小老师和
学生的距离。
在真正的教学中， 老师可以采用视频或者是图片的形式吸引学生
的课堂注意力，丰富课堂内容，活跃课堂气氛，让学生能够 爱上数学。
这样的教学方式更能够提高教学效率。
二不断培养学生自主学习能力。
老师的备课起着关键的作用，在备课时，一定要对整节课进行科
学的安排和布置。
老师 需要了解学生的整体情况，在课堂中以引导者的身份去激发
学生学习的积极性，让他们在面对问题时能够 独立自主的运用数学思
维去解决问题。
尤其是对于一年的学生展开教学任务时，大部门 学生都是先做题
后思考，这样并不能够使他们在知识上获得很大的收获，老师需要引
导学生在学 习中找到解决问题的方法，只有这样才是对他们能力的提

高起到帮助的。
三将数学和生活相结合。
对于小学数学的学习最好的方法就是和学生熟悉的生活环境相
结合，这样在他们面对一些比较抽象的概念时更愿意也更容易接受。
比如说在人民币学习的时候 ，老师可以让大家思考什么时候用过
人民币，这样一下子就拉近了数学和生活的联系，然后可以模拟实际
场景，比如模拟买卖现场，让学生进行实际交易的活动，在买与卖之
间认识元、角、分之间的换 算。
通过这样的互动教学，不仅仅给同学们带来了欢乐，最根本的是
使得同学们真正的 掌握了知识，并且能够运用知识。
小学人教版数学的教学内容是符合新课改要求的，采用的是全 新
的教学理念和教学方式，作为小学数学老师要善于使用人教版教材，
在此基础上对自己的课堂 进行科学的创新，在保证完成教学任务的前
提下，为学生打造一个轻松的学习环境，帮助学生进行数学知 识的探
索和学习，培养他们自主学习的能力，养成良好的学习习惯，为他们
以后的数学学习打下 坚实的基础。
当然这条道路还需要我们教育工作者不断地进行探索和实践。
参 考文献[1]黄银海《数学通报》第2063题的正确解答[]数学通
讯学生阅读，2013，164[ 2]张艳浅谈人教版小学数学教学[]《现代教
育教学探索》组委会，2016[3]彭文其浅谈学生数 学素养的培养策略
[]新教育时代电子杂志教师版，2017，6214作者王学刚单位安徽省
合肥市长丰县左店乡陆桥小学

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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类 健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总
死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常 见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统
明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发
生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive
care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护
理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发
生的 肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合
征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初
始的抗生素治疗。重症肺炎患者 可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎
患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得 性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。
对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即
广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的
肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①
新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。
③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 L 或 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公
认的定 义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症
肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因
素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气;
②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmolL( 2mgdl) 。次要标准: ①呼吸
频率>30 次min;②
PaO2FiO2 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治
疗指南》，对重症社区获得性肺炎的 诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性
机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。 次要标准包括：①呼吸频
率>30 次min; ② 氧合指数( PaO2FiO2) 20 mgdL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109
L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA)
制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急
性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有
感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。 因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐
药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、 呼吸困难等呼

吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不 全等其他系统表
现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情 逐
步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP
患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰
氏阴性杆菌 、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占3 0%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒
精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌 物吸入到下呼吸道。病毒感染
和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌 性肺炎的先兆因
素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种 球
蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链
球 菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻
人。而老年 人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链
球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现 为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺
炎链球菌合并菌血症的死亡率为30% ~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性 感冒时期，CAP中金葡菌的发
生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和 低氧血症较普遍，死亡
率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病 变变化较快，
常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦 明确
诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴 性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白
杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆 菌所致的CAP约占1%~5%，但
其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰 弱者，表现为明显的中
毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿 的形成。
死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所 致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原
体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2% ~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所 致的CAP，其临床表现相对
较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部 症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特
别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、
D NA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺
炎 占重症 CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，
原患有心肺疾病 、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期
为2~10天。病人有短暂的 不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率
为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症 状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少
病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急 性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌
炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50 %的病例有低钠血症，此项检查有
助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为 肺泡型、斑片状、肺
叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此 外，20%~40%
的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。
流感嗜血 杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳
嗽、咳痰。COPD病 人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，
临床上有高热、惊厥、呼吸急促和 紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、

湿性罗音，但大片实变体征者 少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约14呈肺叶或肺段实变
影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要
的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干< br>咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对
进展 缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴
细胞减少，低 氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但
30%的胸片可无明显异常 。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出
物 培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经
皮肺穿刺活检、 经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般 在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样
以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人 每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培
养瓶中送检。24小时内采血标本3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中 ，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为
5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应 用前采集。但如果有菌
血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺 炎有菌血症
高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆 菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指
导抗生素的应用有很高的 价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝
病的病人、白细胞减少的病人也易于有 菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留 取脓性痰送检。约
40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。 痰量的
要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检 ，不得超过
2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先< br>挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10
个低倍 视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对
判断痰液标本是否合格 意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸
道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和
细菌定植。与痰涂片 细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采
取的标本不考虑细菌定植。痰液培 养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出
金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感 染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养
阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点
是可以在短时间内得到结 果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂
片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培
养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真 菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。
痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有 诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要 用
缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎