台湾女子组合-班级制度

2020年12月30日发(作者：冷曦)

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杭州市工伤职工转统筹外医院治疗审批表

姓 名
身份证号码
联系人
转往医院名称




转院治疗原因










经治医生签名： 年 月 日



经治医院意见






医院（盖章）
年 月 日


性别



工伤时间





联系电话

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工伤职工

本人申请
本人签字： 年 月 日



用人单位意见


用人单位（盖章）

经办人： 年 月 日


社保经办

机构意见
（盖章）
年 月 日
填表须知：
1、此表由工伤职工、用人单位和省、市三级医疗机构填写并盖章，报市社会保险经办机
构审批；
2、本表可从杭州市人力资源和社会保障网下载或到市社会保险经办机构领取。一式三份，
一份由用人单位留存，一份由工伤职工留存，一份由市社会保险经办机构留存。

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