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二级中医骨伤医院评审标准
（2018年版）

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势的措施
一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战
略，有医院中长期发展规划并落实。 < br>二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，
有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效 的具体措施，并
按年度定期评价。
三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标
中将发挥中医药特色优势和提高中医临床 疗效作为重要指
标。
四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

第二章 队伍建设
一、医院人员配备合理，符合国家有关规定。
二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认
真组织实施。
三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续
教育和师承教育与培训。


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第三章 骨伤专科建设
一、骨伤专科建设成效显著，亚专科设置合理，专科床
位、设备、人员等达到规定要求。 二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中
医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施 。确定的优势
病种应具有明显的中医药特色优势。
三、中医类别和系统接受中医药专业培训两 年以上的临
床类别执业医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维，专科
医师熟练掌握常用的中医 骨伤诊疗技术。
四、骨伤专科中医特色突出，优势病种以中医治疗为主，
充分利用中医技术方 法，优势病种服务量逐年增加。
五、开展中医临床路径管理工作，定期对临床路径实施
情况进行分析，不断完善和改进。 六、专科可独立开展骨伤专科常见临床技术，具有急性
创伤等急症的救治能力，现代诊疗技术应与中 医诊疗技术相
结合。
七、加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继
承人。
八、开展骨伤专科临床经验整理与应用，积极开展提高
中医临床疗效的专科临床科学研究工作。

第四章 临床科室建设
一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科

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室，医院和科室命名规范。
二、参照《中医医院骨伤科室建设与管理指南》的相关
要求，加强科室建设与管理。
三、中医类别和系统接受中医药专业培训两年以上的临
床类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念 和思维,得
到患者认同。
四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主
五、积极开展骨伤专科会诊，体现对骨伤专科有效的技
术支撑。
六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服
务。
七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况
进行分析，不断完善和改进。
八、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗
技术。
九、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮
片和中成药使用达到要求。

第五章 中药药事管理
一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、
评价 和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。
三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、

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调剂、煎煮符合要求。
四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制
度，并落实。
五、加强医疗机构中药制剂管理。
六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药
疗法和传统中药加工方法，并推广使用。
七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章 中医护理
一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层
次护理管理岗位职责明确。
二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。
三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医
药特色的健康教育和康复指导。
四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。
五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章 文化建设
一、医院重视中医药文化建设。
二、医院价值观念体系体现中医药文化。
三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文
化特色的服务文化和管理文化。
四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

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五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环
境形象体系建设。

第八章 治未病服务
一、医院为发展治未病服务提供支撑。
二、治未病科功能定位准确。
三、治未病科基本条件满足业务需求。
四、按照要求规范提供治未病服务。
五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务
一、医院设置、功能和任务
（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履
行相应的社会责任和义务。
（ 二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规
划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编 制及实
有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备
和设备、设施符合《二级中 医骨伤医院基本标准》。
二、医院服务
（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医 疗
服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间

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具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时
救治。
（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。
（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服
务。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011
年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
三、应急管理
（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发
公共卫生 事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发
现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定 期
监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，
无管理原因导致传染病播散。
（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的
应急预案，认真执行国家中医药 管理局关于在卫生应急工作
中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救
援和突发 公共卫生事件防控工作。
（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实
责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。
（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医
院的应急指挥系统，制定和完善各 类应急预案，提高快速反
应能力。

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（五）开展应急培 训和演练，提高各级、各类人员的应
急素质和医院的整体应急能力。
四、临床教学及科研 < br>（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、
村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人 才的指令性任务，
制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的中医临床教学和实习。
（三）开展中医药继续教育和师承教育工作，有具体规
划、实施方案，提供培训条件及资金支持。 （四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办
法，开展与本区域常见病、多发病相关临床研 究与临床经验
总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份。
二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步
骤。
三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术
部位及术式发生错误。
三、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不
良）事件。
五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。
六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

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第三章 医疗质量
一、医疗质量管理组织与制度
（一）建立健全本机构医疗质量 安全与风险管理体系，
按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18
项医疗质量 与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一
责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策 职
能。
（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量
管理等相关问题，记录 质量管理活动过程，为院长决策提供
支持。
（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关 键环
节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责
实施全面医疗质量与安全管理和 持续改进方案，承担指导、
检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（四）建立与完善医疗质量 管理制度、操作规范与临床
诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重
点医疗技 术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗
质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行 监管，
并建立多部门医疗质量管理协调机制。
（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人 。科室
质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量
管理技能，开展质量管理工作 。

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二、医疗技术管理
（一）医院提供与功能和任务 相适应的医疗技术服务，
符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦
理原则，技 术应用安全、有效。
（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相
关规定与管理办法 。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技
术。
（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损 害处置
预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、
经济性等情况进行管理和评 价，及时发现并采取相应措施降
低医疗技术风险。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机
构临 床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能
提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，
遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制
活动，解释检查结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途 径，保证临
床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信

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息的服务。
6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按
规定进行严格比对和质量控制。
（二）医学影像质量管理
1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、
设 备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊
疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，
提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制 ，定期进行图
像质量评价。
3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑
难 病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受 检
者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记
录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
1．制定手术医师资格分级授权管理制 度与程序，实行
手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。
2．实行患者 病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手
术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。
3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术

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管理措施，保障急诊手术及时安全。
4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物
符合规范。
5．手术的全过程 和术后注意事项及时、准确地记录在
病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊
断。
（二）麻醉治疗管理
1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方
案，风险评估结果记录在病历中。
3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点
及其他可能的选择）。
4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于
病历、麻醉单中。
（三）感染性疾病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和
规范， 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理
制度并组织实施。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部
门规定，有重点传染病防治专家组。 < br>3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人
员提供符合国家标准的消毒与防护用品， 并按照《医疗废物
管理条例》处理废物。

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4．开展 对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门
或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直< br>报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；
向公众开展传染病预防知识 的教育、咨询。
（四）输血管理与持续改进
1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，
无非法自采、自供血液行为。
2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促
进临床安全、有效、科学用血。
3．开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重
危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反 应、血液制品误
输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。
4．开展血液全程管理，落实临 床用血申请、审核制度，
履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、
贮存和发放 管理。
5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测
实验质量管理，确保输血安全。
（五）医院感染管理
1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院
感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工
作相匹配。
2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

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3.按 照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群
与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院 感染风
险。
4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进
活动。 5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程
序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理 合作机制，对多重
耐药菌医院感染实施监管与改进。
6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药
物。
7.消毒供应中心符合 《医院消毒技术规范》、《医院消毒
供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技
术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测
标准》及《医院隔离技术规范》的要求。
8. 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染
率及其变化趋势；根据医院感染风险 、医院感染发病率和
（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感
染监测结果。
五、住院诊疗管理
（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理
要求、诊疗 指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。
（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师
职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情

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同意制度。
（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适
宜的院内外会诊制度与流程管理。
（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药
物等重点治疗药物的使用。
（ 五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院
小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。
六、病历（案）质量管理
（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理
符合相关法规、规范。
（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。
（三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评
估报告。
（四）采用国际疾病 分类与代码（ICD-10）、中医病证
分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3 ）对出院
病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案
编号及示踪系统，出院病案 信息的查询功能。
（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息
有严格的安全保护措施。

第四章 药事管理
一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。
二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理

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用药。
三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理
使用药品，并有监督机制。
四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不
良反应。

第五章 护理质量管理
一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规
程。
二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。
三、根据《护理分级》（WST431-2013）的原则和要求，
实施护理措施。
四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专
业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。
五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与
监测。

第六章 医院管理
一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。
二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。
三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和
服务需要。
四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

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五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理
制度。
六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会
评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设

第一章 加强党的领导
一、健全并完善党委（党总支）工作制度，落实“一岗双
责”要求。
二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。
三、坚持党管干部、党管人才的原则。
四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化
建设。
五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章 加强基层党的建设
一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，
完善工作机制。
二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。
三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高
党员素质。


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第三章 反腐倡廉建设
一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。
二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力
的制约和监督，实行廉洁风险防控。
三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。



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