职业病报告卡(常用)
巡山小妖精
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2021年01月18日 17:36
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尘肺病报告卡
表
号：卫统
33-1
表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
[2010]
号
有效期至：
2012
年
身份证号：
X
线胸片号
*
卡片
序号
名
用人
单位
基本
信息
通讯地址
邮编
联系人
联系电话
经济类型
行业
企业规模
1
大型
2
中型
3
小型
4
不详
病人来源
体检机构
2
女
出生日期
年
月
日
开始接尘日期
年
月
日
诊断机构
其他
姓名
省（自治区、直辖市）
地、市
县
乡镇
称
性别
1
男
统计工种
尘肺种类
合并肺结核
实际接尘工龄
年
月
报
告
类
别
1
新病例
2死亡病例
3
晋期病例
4
调出病例
5
调入病例
诊断
I
期
年
月
日
1
是
2.
否
合并肺结核
诊断Ⅱ期
年
月
日
1
是
2.
否
合并肺结核
诊断Ⅲ期
年
月
日
1
是
死亡日期
年
月
日
诊断机构
:
报告单位（盖章）
：
报告人：
*
非必填项
单位负责人：
死因
调出省：
2
否
报告日期：
_____
年
____
月
____
日
填卡说明
1.
制卡目的：
根据《中 华人民共和国中华人民共和国职业病防治法》和《中华人民共和国尘肺
病防治条例》
，
为及时掌握我国尘肺病发病动态，
为进一步制定尘肺病防治计划提供决策依据而制定
本报告卡。
2.
统计范围：
我国境内一切有粉尘作业的用人单位，在统计年度内有首次 被诊断为尘肺病的劳
动者，或尘肺晋期病例、调入（出）本省的尘肺病患者和尘肺死亡者均应填卡报告。 在岗的非编制
职工确诊为尘肺病也应填卡报告。
3.
填卡单位及报送日期：
尘肺病新病例、晋期诊断病例由依法承担职业病诊断的医疗卫生机构
报告，在作出诊断
15
天内填卡网上直报。尘肺死亡病例和调入（出）本省的尘肺患者由用人单位填
卡报告所在地 负责职业病危害因素监测的职能机构。疑难转诊病例一律由转诊单位进行报告。本卡
实行半年汇总、分析 制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年的
7
月
5
日前和次年
1
月
5
日前完成审核、确认、上报。
4.
指标解释
（
1
）卡片序号：自动产生20
位个人序号。每名尘肺患者终生只能有一个卡片序号。
（
2
）
经济类型：
系患者所在单位的经济成分。
详见
“全国健康危害因素信息监 测系统使用说明”
（职业病专业）参考资料
1
—经济类型编码。
（
3
）行业：详见参考资料
2
—行业编码。
（
4
）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（
5
）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（
6
）报告类别：单选项。新病例：当年确诊的新病例于当年死亡或是死后诊断的新病例，报告
类 别都首选新病例，同时填写死亡日期。调入（出）患者必须是因工作关系调入（出）本省（自治
区、直辖 市）的尘肺患者。
职业病报告卡
表
号：卫统
33-2
表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
[2010]5
号
有效期至：
2012
年
（不含尘肺病、放射性疾病）
身份证号：
卡片
序号
用人
单位
基本
信息
名称
通讯地址：
邮编：
联系人：
电话：
经济类型
行业
企业规模
１大型
２中型
３小型
４不详
省（自治区、直辖市）
地（市）
县
乡镇
病人来源
体检机构
诊断机构
其他
姓名
性
别
１
男
职业病种类：
中毒事故编码
统计工种
具体病名
同时中毒人数
专业工龄
年
月
２
女
出生日期
年
月
日
接触时间
天
小时
分
（适用于专业工龄不足１个月者的急性职业病患者）
发生日期
年
月
日
死亡日期
年
月
日
填表人：
单位负责人：
诊断日期
年
月
日
诊断单位
填表日期：
年
月
日
填卡说明：
1
．制卡目的：< br>依据《中华人民共和国职业病防治法》有关职业病报告的规定，为掌握我国职业
病发病动态和进一 步制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2
．统计范围：
我国 境内一切有职业病危害的用人单位。本报告卡适用于确诊新病例和死亡病例
的报告。
3
．填卡单位及报送日期：
慢性职业病（包括慢性职业中毒）由依法承担职业病诊断的医疗卫生
机构在患者确诊后
15
天内填卡网上直报。
职业病死亡病例由用人单位填卡，
报告所在地负责职业病
危害因素监测的职能机构。
属于紧急报告范围的职业病危害事故 ，
按照突发公共卫生事件或中暑
(
高
温
)
医学应急预案的报 告时限和程序进行报告，同时把个案纳入常规的月统计、汇总范围。
。省（自
治区、直辖市）负 责职业病危害因素监测的职能机构应于下月
10
日前完成急性职业病审核、确认和
上报 。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测的职能机构应分别于同年
7
月
5日前和次年
1
月
5
日前完成慢性职业病审核、确认和上报。
4
．指标解释
（
1
）卡片序号：自动产生
20
位个人序号。
（
2
）经济类型、行业、
：详见参考资料
1
、
2
（
3
）企业规模：分大型、中型、小型、不详。
（
4
）病人来源：分体检机构、诊断机构和其他。单选
（
5
）职业病种类、病名：根据现行的“职业病目录”
分为九类（ 不包括职业性放射性疾病）
，
详见参考资料
6-
职业病目录编码。
（
6
）统计工种：分为操作工、辅助工、其他。
（
7）专业工龄：指开始接触某种有毒有害作业到确诊为该种职业中毒或职业病时
,
实际接触时 间
的累加。
（
8
）中毒事故编码：凡发生中毒事故均需编码，不论 事故累及人数多少。
7
位，即前
4
位为年号
后
3
位 流水号。
（
9
）同时中毒人数：指同时、同地暴露于同一种或同几种毒物下 的劳动者的健康受到损害，而出
现不同程度的相同临床表现，被确诊为某种毒物中毒的人数。
（
10
）接触时间、发病日期：适用于急性职业病患者填写。慢性职业病例划
示之。
农药中毒报告卡
表
号：卫统
33-3
表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
[2010]5
号
有效期至：
2012
年
卡片序号
身份证号
*
性别
1
男
2
女
中毒农药名称
中毒类型
1
生产性自用
省（自治区、直辖市）
地、市
县
乡（镇）
村
姓名
年龄
岁
中毒农药种类
2
生产性受雇
3
生活性误服（用）
4
生活性自服
转归
1
治愈
2
好转
3
死亡
诊断日期
年
月
日
死亡日期
年
月
日
诊断单位（盖章）
：
填表人：
*
非必填项
填卡说明
1
．制卡目的：
依据《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理工作规范（试行）
》
、
《农村农药
中毒卫生管理办法（试行）
》和有关法律、法规的要求，为预防、控制农药中毒防治工作提供依据，
保障农业劳动者健康而制定本报 告卡。
2
．统计范围：
在农、林业等生产活动中使用农药或生活中误用各类 农药而发生中毒者（不包括
食物农药残留超标和属于刑事案件的中毒患者）
。本报告卡不包括生 产农药而发生中毒者。
3
．填卡单位及报送日期：
本报告卡由最初接诊农药 中毒患者的医疗卫生机构，在患者确诊后
24
小时内填卡网上直报，由负责职业病危害因素监测 的职能机构分级审核和确认上报。本卡实行半
年汇总分析制度，省（自治区、直辖市）负责职业病危害因 素监测机构应分别于同年
7
月
5
日前和
次年
1
月< br>5
前完成审核、确认和上报。
单位负责人：
填表日期：
_____
年
____
月
____
日
4
．指标解释
（
1
）身份证号：为非必填项。填了身份证号，即不填性别和年龄。
（
2
）年龄为实足年龄。
（
3
）中毒农药名称： 指引起患者中毒的农药名称。若同时使用两种以上混配的制剂农药，或
是两种以上自配农药，应填写每一 种农药的具体名称。
（
4
）中毒农药类别：根据参考资料
7-农药类别编码，进行归类、录入。
职业卫生重大公共卫生事件报告卡
省
市（地）
县
乡镇
卡片序号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
一、基本情况：
1
事件编码：□□□□□□□
2
发生事件单位：
3
地址：
4
电话：
5
经济类型：
6
行业：
企业规模：大□
中□
小
□
不详□
二、事件情况：
1
发生日期：
年
月
日
2
发生场所：
3
毒物名称：
(1)
空气中浓度
mg/m
(2)
空气中浓度
mg/m
(3)
空气中浓度
mg/m
(4)
空气中浓度
mg/m
4
产品名称：
5
中毒情况：接触人数
发病人数
确诊人数
其中死亡人数
6
现场初步急救：无□
有□
主要急救措施：
7
职业病报告：
无□
有□
报告单位：
三、事件原因：
1
无“三同时”□
2
无卫生防护设备或效果不好□
3
设备跑、冒、滴、漏□
4
无个人卫生防护用品或使用不当□
5
无或违反安全操作规程□
6
违章指挥、违章操作□
7
无职业卫生教育和危害告知□
8
产品包装或作业岗位无警示标志□
3
3
3
3
邮编：
9.
首次使用，未报送毒性鉴定资料和注册登记□
10
其他□
四、事件经过（事件起因、救援过程和患者主要临床表现。可加附页）
：
五、事件控制措施：
1
警告
2
限期治理
3
责令停产停业
4
封存发生职业危害事故的原材料和设备
5
严格落实上岗前、在岗期间职业卫生知识培训
6
其他
负责处理事件单位（签章）
：
单位负责人：
报告人：
报告日期：
年
月
日
填卡说明
1
．制卡 目的：
依据职业病危害事故调查处理办法的规定，为及时掌握和控制重大职业病危害事
故而制定 本报告卡。
2
．统计范围：
凡一起急性职业病危害事故，同时发生
10
人以上（含
10
人）或死亡
1
人、职业
性炭疽
1
人以上（含
1
人）
，均属重大以上职业病危害事故。应按照突发公共卫生事 件的报告程序进
行报告。个案病例必须纳入常规月统计报告。
3
．
填卡单位及报送日期：
本报卡在确认突发公共卫生事件终止后
2
周内
，
由发生事件单位属地
的各级负责职业病危害监测的职能机构进行网上直报。
4
．指标解释
（
1
）本报告卡有选择项：在所 选择项目方框内划“
”
，如
（
2
）编码：自动产生
20位序号。
（
3
）事件编码
7
位（年号
4位流水号
3
位）
，为重大职业中毒事件的序号。
（
4
）经济类型、行业
详见参考资料
1
、
2
。企业规模分大、中、小、不详。
（
5
）
毒物名称：
填报引起重大职业病危害事故的具体毒 物名称。
职业危害因素名称详见参考资
料
8
—
职业病危害因素分类目 录编码
之
2
－化学毒物。
（
6
）接触人数：指在 一起急性职业病危害事故中，同时暴露于该毒物的人数。
（
7
）发病人数： 指在接触人数中，因受同一毒物影响而出现不同程度临床症状的人数，包括疑
似病例。
（
8
）确诊人数：指在发病人数中，根据职业性急性某种毒物诊断标准，而被确诊为某种毒物 中
。
毒的人数。
（
9
）
死 亡人数：
包括在现场、
抢救途中死亡和到医疗卫生机构尚未采取任何急救措施已死亡的
患者。
有毒有害作业工人健康监护卡
表
号：卫统
35-1
表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
[2010]5
号
有效期至：
2012
年
监测单位：
用人单位：
一、用人单位信息：
1
、通讯地址：
2
、邮编：
3
、联系人：
4
、电话：
5
、经济类型：
6
、行业：
7
、企业规模
1
大
2< br>中
3
小
4
不详
8
、职工总人数
__________
生产工人数
接触有毒有害作业人数
用人单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□
监测单位编码□□□□□□□□□□□□□□□□
二、职业健康监护情况
职业危害因素名称
填卡单位：
单位负责人（签名）
：
填卡人：
体检日期
年
月
日
*
非必填项。
填卡日期：
年
月
日
接触人数
应检人数
实检人数
疑似人数
调离人数
*
禁忌证
人数
*
填卡说明
1
．制卡目的：
为了解接触有毒有害物质作业工人接受职 业健康检查的情况，
为制定职业病防治
计划提供决策依据而制定本报告卡
2
．统计范围：
在我国境内一切可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。
本卡适用于 在岗期
间的职业健康检查。
3
．填卡单位及报送日期：
本卡由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡、网上直报（以厂
为统计单位）
。本卡实行月 汇总、分析制度
,
审核、确认之后上报到青海省职业卫生所。
4
．指标解释
（
1
）监测单位：指由省级卫生行政部门批 准从事职业健康检查的医疗卫生机构。
（
2
）监测单位编码：由行政区域代 码（省地县）和组织机构代码（
GB/T11714-1997
）组成，共
16
位。
（
3
）
用人单位及其编码：
指组织接触 职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查的被监测单位，
其编码由行政区域代码（省地县）和组织机构 代码组成，共
16
位。
（
4
）职工总人数：为用人单位的全部职工人数
,
包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式
的非编制人员。
（
5
）接触有毒有害作业人数：指当年用人单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。当一
名劳 动者在职业活动中，同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计
单位为人， 包括各种用工形式的非编制人员。
（
6
）接触人数：系指当年进行职业健康 检查的某种有毒有害因素的接触人数，包括各种用工形
式的非正式编制人员。
（7
）应检人数：指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》的规定，在接触人数中需要进行
职业健康检查的职工人数。
（
8
）实检人数：指在应检人数中，实际接受了职业健康检查的人数。
（
9
）
检出人数：
本年度内依法承担职业健康检查的医疗机构通过健康检 查发现可能患有疑似职
业病或职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者的例数
联系电话
:
传真
本月
29
日前报省疾控职业卫所
作业场所职业病危害因素监测卡
表
号：卫统
35-2
表
制表机关：卫生部
批准机关：国家统计局
批准文号：国统制
[2010]5
号
有效期至：
2012
年
监
测
单
位
：
监
测
单
位
编
码
用人单位：
用
人
单
位
编
码
一、用人单位信息：
1
、通讯地址：
2
、邮编：
3
、联系人：
4
、电话：
5
、经济类型：
6
、行业：
7
、企业规模
1
大
二、职业病危害因素
2
中
3
小
4
不详
应测点数
实测点数
合格点数
职业危害因素名称
（岗位应测人数）
（岗位实测人数）
（合格人数）
粉尘
矽尘
煤尘
电焊烟尘
水泥尘
其他粉尘
化学物质类
铅及其化合物
锰
苯
甲苯
二甲苯
溶剂汽油
物理因素
噪声
高温
其他
填卡单位：
单位负责人（签名）
：
填卡人：
填卡日期：
年
月
日
注：正式卡片《职业危害因素名称》都为空白，由各填卡单位根据实际存在的
职业危害因素进行填写。填写顺序是按粉尘、化学物质、物理因素、其他。
填卡说明
1
．制卡目的：
评价劳动条件状况为制定职业病防治计划 提供决策依据而制定本报告卡。
2
．统计范围：
在我国境内一切可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。
3
．
填卡单位及报送日期：
本报卡由依法从事职业卫生技术服务机构填卡网上 直报
（一厂一卡）
。
本卡实行
月
汇总、分析制度
,
审核、确认之后上报到青海省职业卫生所。
4
．指标解释
（1
）监测单位：指取得省级以上人民政府卫生行政部门资质认证的职业卫生技术服务机构。
（
2
）监测单位编码：由行政区域代码（省地县）和组织机构代码组成，共
1 6
位。
（
3
）
用人单位及其编码：
用 人单位为送检样品的被监测单位，
其编码由行政区域代码
（省地县）
和组织机构代码组成，共
16
位。
（
4
）经济类型、行业：详见参考资料
1
、
2
。
（
5
）企业规模
:
分大、中、小及不详。
（
6
）职业病危害因素名称
:
以用人单位实际存在的有毒 有害因素按分类原则逐一填报，即按类
的顺序依次填写（粉尘→化学→物理→其它）
。有毒有害 因素名称详见参考资料
8
职业病危害因素
名称编码，带
G
的编码为高 毒物品类。
（
7
）其他
:
指不能包 括在粉尘、化学、物理等有毒有害因素中的职业病危害因素，如生物因素。
（
8
）应测点数（岗位应测人数）
：根据选择采样点、采样点数目的原则所确定的 测定点数为应
测点数。根据选定个体采样对象、采样对象数量的原则所确定的采样对象数目为岗位应测人 数。
（
9
）实测点数（岗位实测人数）
:
指在应测点数中 实际进行了检测的点数，实测点
在岗位应测人数中，实际进行了采样测定的人数，岗位实测人数
岗位应测人数。
（
10
）合格点数（合格人数）
:
指测定 点样品浓（强）度未超过国家卫生标准的点数，合格点
实测点；在岗位实测人数中，其接触有害物质的浓 度符合国家卫生标准的人数，合格人数
测人数。
岗位实
应测点；
联系电话
:
传真