全身体格检查标准(学生版)
-
全身体格检查项目基本标准
1.
一般检查及淋巴结的评分标准
2.
头部检查的评分标准
3.
颈部检查的评分标准
4.
胸、肺部检查的评分标准
5.
心脏检查的评分标准
6.
腹部检查的评分标准
7.
脊柱检查的评分标准
8.
上肢检查的评分标准
9.
下肢检查的评分标准
10
.
神经系统检查的评分标准
1
(肌力)
11.
神经系统检查的评分标
准
2
(病理反射)
12.
神经系统检查的评分标准
3
(感觉功能)
13.
神经系统检查的评分标准
4
(反射)
体格检查评分标准—一般检查
姓名
学号
班级
得分
体检内容
准备
与被检者沟通、告之要进行检查
;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;
工作
人文关怀。
性别;
年龄;
生命征(体温、脉搏、呼吸、
血压);
(测腋温
10min
,触诊桡
动脉至少
30s
,双手同
时触诊双侧桡
动脉,检查其对称性,计数呼吸频数至少
30s
,测右上肢血压
)
发育与体型;
< br>通过患者年龄、智力和体格成长状态
(
包括身高、体重及
第二性征
)
之间的关系进行综
合评价发
育。发育正常者,其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致
全身
营养状态;
状态
(简便营养判断方法:用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下
1/3
处皮下脂肪,直
检查
尺测量厚度)
意识状态;
语调与语态;
面容与表情;
体位;
(常见体位:自主体位、被动体位、强迫体位)
姿势;
步态;
口述检查内容:颜色、湿度、
弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、
皮下结节、瘢痕、毛发;
皮肤弹性:①以左手握住受检者右腕部;②将其上臂轻度外展;③右手
拇指与示指捏
皮肤
起患者上臂内侧肘
上
3
~
4cm
处皮肤;④片刻后松手,观察皮肤皱折平复的情况;
蜘蛛痣模
拟检查并口述:选择额部,用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小
血管网立即消
失,去除压力后又复出现;
检查顺序:耳前、耳后(包括乳突
区)
、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁
骨上窝、腋
窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)
、滑车上、腹股沟(上群、
下群)
、腘窝的淋巴结;
头部淋巴结:双手或单手检查:耳前、耳后(乳突区)
、枕部;
淋
巴
结
颈部淋巴结:包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角;
①手指紧贴检查部位;②嘱受
检者头稍低或偏向检查侧;③由浅及深进
行滑动;
锁骨上淋巴结
①受检者取坐位或仰卧位;②头部稍向前屈;③用双手触诊,左手触
右侧
,右手触左侧;④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部;
腋窝淋巴结
:一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左腋窝,左手检查右腋窝;
①左侧腋窝:受
检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;以左手握住受检者左腕
外展
45
°角;
右手指并拢;
掌面
贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部;
按下列顺序进行检查:
尖群-中
央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群;②检查右侧腋窝淋巴结,右手握受检者
右手腕,左手
触摸,方法同检查左侧;
1
分值
得分
滑车上淋巴结:
是指位于肱骨滑车
以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围
的一组淋巴结;一般先检查左侧,后检查
右侧;以右手检查左侧,左手检查右侧;①
检查左侧滑车上淋巴结:受检者采取坐位或仰
卧位,检查者面对受检者;左手握住受
检者左手腕抬至胸前;右手掌面向上;小指抵在肱
骨内上髁;无名指、中指、示指并
拢;在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸;
②右侧滑车上淋巴结:右手握
受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧;
腹股沟淋巴结
①受检
者取仰卧位;②髋关节稍屈曲;③用双手触诊,左手触右侧,
右手触左侧;④按上群、下
群顺序由浅逐深滑动触诊;
腘窝淋巴结检查
一般以右手扶起<
/p>
(
或托起
)
被检
查者小腿,以左手触摸淋巴结;
总分
备注
考官:
日期:
年
月
日
2
体格检查评分标准—头部检查
姓名
学号
班级
得分
体检内容
准备
工作
头皮
头发
与
被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;
人文关
怀。
头皮:注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。
头发:观察颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。
视诊:注意大小、外形变化,有无异常活动;头颅的大小以头围来测量:以软尺自
眉间绕到颅后通过枕骨粗隆,再到眉间;
触诊:用
双手仔细触摸头颅的每一个部位,了解其外形,有无压痛和异常隆起。
包括四部分:视功能、外眼、眼前节和内眼;
视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查;
外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查;
眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体;
内眼,即眼球后部,包括:玻璃体和眼底,需用检眼镜在暗室内进行。
分值
得分
头颅
<
/p>
眼的
检查
内容
(
口
述)
视功
能
(视
口
述视力记录:根据识别视力表记录、数指、手动、光感。
力)
眼睑:
有无睑内翻、上睑下垂,有无包块、压痛、倒睫等;
泪囊:<
/p>
请被检者向上看,检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方,即骨性眶缘下
内侧,挤压泪囊;有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出;
结膜:
检查者用右手检查左眼,左手检查右眼;
下睑结膜:嘱受检者眼向上看,检查者拇指向下按睑边缘;
<
/p>
上睑结膜:拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤;嘱受检者眼向下看;轻轻向前下
方牵拉;示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开;检毕嘱受
检者向上看,上眼睑即复原;
口述检查注意:结膜颜
色(充血、苍白)
,颗粒、滤泡、出血点等;
外眼
眼球:
口述内容:有无突出、下陷、运动、斜视、震颤;
眼球运动:被检者坐位或仰卧位,检查者面对受检者或站在受检者右侧;嘱受检者
固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制,仅眼球随检查者手指移动;一般
先查左眼,后查右眼;检查者伸右臂,竖食指;置于距患者眼前约
30-40cm
p>
左右并
嘱受检者注视;检查者手指按以下顺序移动:左水平一左上一
左下,右水平一右上
一右下,共
6
个方
向;
眼球震颤:嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向(水平
或垂直)运动数次,观察
是否出现震颤;
斜视检查方法:用不透明物遮住一侧眼睛,嘱受检者用另一侧眼凝视光源,在取下
遮
蔽物后如眼球偏斜,即为斜视;
复视检查方法:嘱受检者注视光源,如看到两个光点即复视;
3
眼前
节
角膜
:
检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新
生血管等;
巩膜:
注意
有无黄疸,
让被检者向内下视,
暴露其巩膜的外上部分更容易发
现黄疸。
注意内眦部有无黄色斑块;
虹膜:
虹膜纹理是否清晰,有无模糊或形态异常;
瞳孔:
形状、大小:注意两侧是否对称,是否等大、等圆,边缘是否规整,
对光反
射及调节反射有无异常等。正常人瞳孔直径约
3
~
4mm
。边缘整齐,两侧等大等圆。
对光反射:有直接对光反射与间接对光反射两种;直接对光反射:嘱受
检者注视正
前方;检查者用手电简直接照射一侧瞳孔,观察被照的瞳孔是否立即收缩;移
开光
源后是否很快复原;间接对光反射:嘱被检者注视正前方;检查者以手隔开两眼;<
/p>
光照一侧瞳孔,观察另一侧瞳孔是否同时收缩;记录检查结果:对光反射灵敏、迟
钝或消失。
集合反射:嘱被检者两眼注视正前
方
1m
以外的目标(一般用检查者的示指尖)
< br>,然
后将目标逐渐移近距眼球约
10cm
处,正常人此时可见双眼内聚,瞳孔逐渐缩小;
记录检查结果:灵敏、迟钝、消
失。
外耳:
耳廓:注意外形、大小、
位置和对称性,是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、
瘘口、低垂耳等,是否有结节;牵位和
触诊耳廓有无疼痛;
外耳道:
皮肤是
否正常,有无溢液。有无分泌物、出血、溢脓;
中耳:
鼓膜是否穿孔,有无溢脓;
<
/p>
乳突:
视诊及按压触诊;询问被检者有无压痛
;
粗测听力:在静室内,嘱被检查者闭目坐于椅子上,并
用手指堵塞一侧耳道;检查
者持手表或以拇指与示指互相摩擦,自
1m
以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检
查者听到声音为止
,测量距离;同样方法检查另一耳;口述正常人一般在
1m
处可
闻机械表声或捻指声
。
检查内容:包括鼻外形,有无鼻翼扇动、分泌物,中隔偏曲,鼻腔粘膜,鼻窦等;
鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦;
一般检查方法:检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦,其余四指置于受检者
两侧固定头部;
上颌窦检查方法:检查者双手置于受检者两
侧耳后,双手拇指分别于左右眼眶下缘
向后按压;
额窦检查方法:检查者双手置于两颞部,双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍
< br>内,用力向后按压;
筛窦检查方法:检查者双手置于受
检者两侧耳廓部,双手拇指分别置于受检者鼻根
部与眼内角处向内后方按压。
耳
鼻
4
口
<
/p>
口述并检查:口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈(注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义
齿和残根;齿龈有无红肿、出血、溢脓及牙龈缘有无沿线等)
、舌、咽部
与扁桃体、
喉、口腔气味、腮腺等;
咽部与扁桃体
检查方法:让受检者坐
于椅上,头略后仰;口张大并发“啊”音
;
检查者用压舌板
p>
压舌前
2/3
与后
1/3
交界处;在充足的光线下,口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、
扁桃体、咽后壁等;
咽:有无充血、分泌物。有无咽后壁淋巴滤泡增殖;
扁桃体:大小、颜色、渗出物、假膜;扁桃体肿大分三度。不超过咽腭弓者为
I
度;
超过咽腭弓者为Ⅱ度;超过咽后壁中线者为Ⅲ度。<
/p>
总分
备注
考官:
日期:
年
月
日
5
体格检查评分标准—颈部检查
姓名
学号
班级
得分
体检内容
准备
工作
颈部
分区
颈部
包块
与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备
;被检查者体位;人文关怀。
口
述颈部分区:颈前三角(胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间区域)
和颈后三角
(胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域)
。
口述:注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官
的关系和有无压痛
等特点。
分值
得分
正常颈
静脉:正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露;平卧时可稍见充盈,充盈
的水平仅限于锁
骨上缘至下颌角距离的下
2
/
3
以内;
超过正常水平为颈静脉充盈;
颈静脉<
/p>
在坐位或半坐位
(
身体呈
45
度
)
< br>时,
如颈静脉明显充盈、
怒张或搏动,
< br>为异常征象;
平卧位时若看不到颈静脉充盈,提示低血容量状态
< br>。
颈动脉
颈部
运动
副神经
甲状腺
甲状腺
视诊
正常颈动脉:剧烈活动后可有微弱搏动,如安静状态下明显搏动,多见于主动脉
瓣关闭不
全、高血压、甲亢及严重贫血。
伸曲、左右转动,观察有无活动受限。
耸肩、转头运动时,给予一定阻力,比较两侧肌力;一侧受损,向对侧转头及同
侧耸肩
无力或不能,同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。
口述正常甲状腺
:位于甲状软骨下方和两侧,正常约
15
~
25g
,表面光滑,柔软不
易触及。
视诊:
观察甲状腺的大小和对称性;正常人甲状腺外观不突
出,女性在青春发育
期可略增大;检查时嘱被检查者做吞咽动作;可见甲状腺随吞咽动作
而向上移动;
如不易辨认时,再嘱被检查者两手放于枕后,头向后仰,再进行观察即较明
显。
检查手法正确、规范:
检查时,
嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,
有利触诊;检查左侧时,考生以右手四指
并拢,稍弯曲,手指紧贴被检查部位皮
肤;由浅入深进行滑动触诊;两侧均须检查,以左
手检查右侧,步骤同左侧。
口述检查内容,部位正确:
耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结浅组、
颈后淋巴结、锁骨
上淋巴结;耳前淋巴结位于耳屏前方,耳后淋巴结位于乳突处;
枕淋巴结位于枕部皮下,
斜方肌起点的表面;颌下淋巴结位于下颌角下缘内侧,
颏下淋巴结位于颏下三角内;颈前
三角区淋巴结位于胸锁乳突肌前,舌骨下方,
喉、甲状腺及气管颈段的前方;颈后三角区
淋巴结位于胸锁乳突肌表面,沿颈外
静脉排列;锁骨上淋巴结:位于锁骨与胸锁乳突肌所
形成的夹角处。
淋巴结检查:应注意其大小、质地、活动度、
有无压痛、有无窦道等。
颈部淋
巴
结触
诊
甲状软
触诊甲状软骨。
骨触诊
(1)
甲状腺峡部:位于环状软骨下方第二至第四气管环前面;站于受检者前面用拇
指或站于
受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸;并请受检者作吞咽动作;可
感到此软组织在手
指下滑动,判断气管前软组织有无增厚、肿大和肿块;
(2)
甲状腺侧叶:前面触诊:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧;另
一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前
6
甲状腺
触诊
缘触诊,配合吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺;
用同样方法检查另
一侧甲状腺。后面触诊:类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状
软骨,将
气管推向对侧;另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在
其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作,重复检查;用同样方法检查另一侧甲状腺。
肿大
分度
颈动脉
触诊
气管检
查
甲状腺
听诊
分三度:不能看出肿大但能触及者为
I
度;能看到肿大又能触及
,但在胸锁乳突
肌以内者为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。
左右颈动脉触诊。
正常人气管位
于颈前正中部;检查时让被检者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于
自然直立状态;考生将
示指与环指分别置于两侧胸锁关节上;然后将中指置于气
管之上;观察中指是否在示指与
环指中间;或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌
之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断
气管有无偏移。
模拟甲状腺肿大听诊:用钟型听诊器直接放在
肿大的甲状腺上,听诊有无血管杂
音。
p>
异常杂音:注意部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间,以及患者姿势
颈部血
改变和呼吸等对杂音的影响;颈动脉狭窄杂音特点、锁骨下动脉杂音特
点、颈静
管听诊
脉杂音特点。
总分
备注
考官:
日期:
年
月
日
7