全身体格检查标准(学生版)

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2021年02月28日 03:52
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2021年2月28日发(作者:马草)



全身体格检查项目基本标准





1.


一般检查及淋巴结的评分标准



2.


头部检查的评分标准



3.


颈部检查的评分标准



4.


胸、肺部检查的评分标准



5.


心脏检查的评分标准



6.


腹部检查的评分标准



7.


脊柱检查的评分标准



8.


上肢检查的评分标准



9.


下肢检查的评分标准



10 .


神经系统检查的评分标准


1


(肌力)



11.


神经系统检查的评分标 准


2


(病理反射)



12.


神经系统检查的评分标准


3


(感觉功能)



13.


神经系统检查的评分标准


4


(反射)








体格检查评分标准—一般检查




姓名



学号



班级



得分



体检内容



准备



与被检者沟通、告之要进行检查 ;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;


工作



人文关怀。



性别;



年龄;



生命征(体温、脉搏、呼吸、 血压);


(测腋温


10min


,触诊桡 动脉至少


30s


,双手同


时触诊双侧桡 动脉,检查其对称性,计数呼吸频数至少


30s


,测右上肢血压 )



发育与体型;


< br>通过患者年龄、智力和体格成长状态


(


包括身高、体重及 第二性征


)


之间的关系进行综


合评价发 育。发育正常者,其年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致



全身


营养状态;


状态


(简便营养判断方法:用拇指和食指捏起前臂屈侧或上臂背侧下


1/3


处皮下脂肪,直


检查



尺测量厚度)



意识状态;



语调与语态;



面容与表情;



体位;



(常见体位:自主体位、被动体位、强迫体位)



姿势;



步态;



口述检查内容:颜色、湿度、 弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、


皮下结节、瘢痕、毛发;



皮肤弹性:①以左手握住受检者右腕部;②将其上臂轻度外展;③右手 拇指与示指捏


皮肤



起患者上臂内侧肘 上


3



4cm


处皮肤;④片刻后松手,观察皮肤皱折平复的情况;



蜘蛛痣模 拟检查并口述:选择额部,用棉签或火柴杆压迫蜘蛛痣的中心,其辐射状小


血管网立即消 失,去除压力后又复出现;



检查顺序:耳前、耳后(包括乳突 区)


、枕部、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁


骨上窝、腋 窝(尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群)


、滑车上、腹股沟(上群、

< p>
下群)


、腘窝的淋巴结;



头部淋巴结:双手或单手检查:耳前、耳后(乳突区)


、枕部;









颈部淋巴结:包括颌下、颏下、颈前三角、颈后三角;



①手指紧贴检查部位;②嘱受


检者头稍低或偏向检查侧;③由浅及深进 行滑动;



锁骨上淋巴结



①受检者取坐位或仰卧位;②头部稍向前屈;③用双手触诊,左手触


右侧 ,右手触左侧;④由浅部逐渐触摸至锁骨后深部;



腋窝淋巴结 :一般先检查左侧,后检查右侧;以右手检查左腋窝,左手检查右腋窝;


①左侧腋窝:受 检者采取坐位或仰卧位,检查者面对受检者;以左手握住受检者左腕


外展


45


°角;


右手指并拢;


掌面 贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部;


按下列顺序进行检查:


尖群-中 央群-胸肌群-肩胛下群-外侧群;②检查右侧腋窝淋巴结,右手握受检者


右手腕,左手 触摸,方法同检查左侧;



1



分值







得分



































滑车上淋巴结:



是指位于肱骨滑车 以上肱二头肌与肱三头肌沟肱动、静脉下段周围


的一组淋巴结;一般先检查左侧,后检查 右侧;以右手检查左侧,左手检查右侧;①


检查左侧滑车上淋巴结:受检者采取坐位或仰 卧位,检查者面对受检者;左手握住受


检者左手腕抬至胸前;右手掌面向上;小指抵在肱 骨内上髁;无名指、中指、示指并


拢;在肱二头肌与肱三头肌沟中纵行、横行滑动触摸; ②右侧滑车上淋巴结:右手握


受检者右手腕,左手触摸,方法同检查左侧;



腹股沟淋巴结



①受检 者取仰卧位;②髋关节稍屈曲;③用双手触诊,左手触右侧,


右手触左侧;④按上群、下 群顺序由浅逐深滑动触诊;



腘窝淋巴结检查



一般以右手扶起< /p>


(


或托起


)


被检 查者小腿,以左手触摸淋巴结;



总分




备注













考官:



日期:






























2



体格检查评分标准—头部检查






姓名














学号















班级















得分



体检内容



准备



工作



头皮


头发



与 被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备;被检查者体位;


人文关 怀。



头皮:注意颜色、疏密度、脱发的类型与特点。



头发:观察颜色、头皮屑,有无头癣、疖痈、外伤、血肿及瘢痕等。



视诊:注意大小、外形变化,有无异常活动;头颅的大小以头围来测量:以软尺自


眉间绕到颅后通过枕骨粗隆,再到眉间;



触诊:用 双手仔细触摸头颅的每一个部位,了解其外形,有无压痛和异常隆起。



包括四部分:视功能、外眼、眼前节和内眼;



视功能包括视力、视野、色觉和立体视等检查;



外眼包括眼睑、泪器、结膜、眼球位置和眼压检查;



眼前节包括角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体;



内眼,即眼球后部,包括:玻璃体和眼底,需用检眼镜在暗室内进行。



分值





得分






头颅



< /p>


眼的


检查


内容


( 口


述)





视功



(视


口 述视力记录:根据识别视力表记录、数指、手动、光感。



力)



眼睑:


有无睑内翻、上睑下垂,有无包块、压痛、倒睫等;



泪囊:< /p>


请被检者向上看,检查者用双手拇指轻压病人双眼内眦下方,即骨性眶缘下


内侧,挤压泪囊;有无分泌物或泪液自上、下泪点溢出;


结膜:


检查者用右手检查左眼,左手检查右眼;



下睑结膜:嘱受检者眼向上看,检查者拇指向下按睑边缘;


< /p>


上睑结膜:拇指和示指捏住上睑中部边缘的皮肤;嘱受检者眼向下看;轻轻向前下


方牵拉;示指向下压迫睑板上缘并与拇指配合向上捻转即可将眼睑翻开;检毕嘱受


检者向上看,上眼睑即复原;



口述检查注意:结膜颜 色(充血、苍白)


,颗粒、滤泡、出血点等;



外眼



眼球:


口述内容:有无突出、下陷、运动、斜视、震颤;




眼球运动:被检者坐位或仰卧位,检查者面对受检者或站在受检者右侧;嘱受检者


固定头位或检查者用左手拇指按其额部予以限制,仅眼球随检查者手指移动;一般


先查左眼,后查右眼;检查者伸右臂,竖食指;置于距患者眼前约


30-40cm


左右并


嘱受检者注视;检查者手指按以下顺序移动:左水平一左上一 左下,右水平一右上


一右下,共


6


个方 向;



眼球震颤:嘱被检者眼睛随检查者手指所示的方向(水平 或垂直)运动数次,观察


是否出现震颤;


斜视检查方法:用不透明物遮住一侧眼睛,嘱受检者用另一侧眼凝视光源,在取下


遮 蔽物后如眼球偏斜,即为斜视;



复视检查方法:嘱受检者注视光源,如看到两个光点即复视;







3



眼前




角膜 :


检查时用斜照光更易观察其透明度,注意有无云翳、白斑、软化、溃疡、新

< p>
生血管等;



巩膜:


注意 有无黄疸,


让被检者向内下视,


暴露其巩膜的外上部分更容易发 现黄疸。


注意内眦部有无黄色斑块;



虹膜:


虹膜纹理是否清晰,有无模糊或形态异常;


< p>
瞳孔:


形状、大小:注意两侧是否对称,是否等大、等圆,边缘是否规整, 对光反


射及调节反射有无异常等。正常人瞳孔直径约


3



4mm


。边缘整齐,两侧等大等圆。



对光反射:有直接对光反射与间接对光反射两种;直接对光反射:嘱受 检者注视正


前方;检查者用手电简直接照射一侧瞳孔,观察被照的瞳孔是否立即收缩;移 开光


源后是否很快复原;间接对光反射:嘱被检者注视正前方;检查者以手隔开两眼;< /p>


光照一侧瞳孔,观察另一侧瞳孔是否同时收缩;记录检查结果:对光反射灵敏、迟


钝或消失。



集合反射:嘱被检者两眼注视正前 方


1m


以外的目标(一般用检查者的示指尖)

< br>,然


后将目标逐渐移近距眼球约


10cm


处,正常人此时可见双眼内聚,瞳孔逐渐缩小;


记录检查结果:灵敏、迟钝、消 失。



外耳:


耳廓:注意外形、大小、 位置和对称性,是否发育畸形、外伤瘢痕、红肿、


瘘口、低垂耳等,是否有结节;牵位和 触诊耳廓有无疼痛;



外耳道:


皮肤是 否正常,有无溢液。有无分泌物、出血、溢脓;



中耳:


鼓膜是否穿孔,有无溢脓;


< /p>


乳突:


视诊及按压触诊;询问被检者有无压痛



粗测听力:在静室内,嘱被检查者闭目坐于椅子上,并 用手指堵塞一侧耳道;检查


者持手表或以拇指与示指互相摩擦,自


1m


以外逐渐移近被检查者耳部,直到被检


查者听到声音为止 ,测量距离;同样方法检查另一耳;口述正常人一般在


1m


处可


闻机械表声或捻指声




检查内容:包括鼻外形,有无鼻翼扇动、分泌物,中隔偏曲,鼻腔粘膜,鼻窦等;


鼻窦检查顺序为上颌窦—额窦—筛窦;



一般检查方法:检查者用双手拇指分别按压受检者两侧鼻窦,其余四指置于受检者


两侧固定头部;



上颌窦检查方法:检查者双手置于受检者两 侧耳后,双手拇指分别于左右眼眶下缘


向后按压;


< p>
额窦检查方法:检查者双手置于两颞部,双手拇指分别置于受检者左右眼眶上方稍

< br>内,用力向后按压;



筛窦检查方法:检查者双手置于受 检者两侧耳廓部,双手拇指分别置于受检者鼻根


部与眼内角处向内后方按压。

< p>












4




< /p>


口述并检查:口唇、口腔粘膜、牙齿与牙龈(注意牙齿形态、有无龋齿、缺齿、义


齿和残根;齿龈有无红肿、出血、溢脓及牙龈缘有无沿线等)


、舌、咽部 与扁桃体、


喉、口腔气味、腮腺等;



咽部与扁桃体



检查方法:让受检者坐 于椅上,头略后仰;口张大并发“啊”音



检查者用压舌板


压舌前


2/3


与后


1/3


交界处;在充足的光线下,口述可见到软腭、悬雍垂、腭弓、

扁桃体、咽后壁等;



咽:有无充血、分泌物。有无咽后壁淋巴滤泡增殖;



扁桃体:大小、颜色、渗出物、假膜;扁桃体肿大分三度。不超过咽腭弓者为

I


度;


超过咽腭弓者为Ⅱ度;超过咽后壁中线者为Ⅲ度。< /p>






总分



备注







考官:































日期:


































5



体格检查评分标准—颈部检查





姓名














学号















班级













得分



体检内容



准备



工作



颈部



分区



颈部



包块



与被检者沟通、告之要进行检查;洗手、戴口罩、帽子;器械准备



;被检查者体位;人文关怀。



口 述颈部分区:颈前三角(胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间区域)


和颈后三角 (胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌前缘之间的区域)





口述:注意其部位、数目、大小、质地、活动度、与邻近器官 的关系和有无压痛


等特点。



分值




得分








正常颈 静脉:正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露;平卧时可稍见充盈,充盈


的水平仅限于锁 骨上缘至下颌角距离的下


2



3


以内;


超过正常水平为颈静脉充盈;


颈静脉< /p>



在坐位或半坐位


(

身体呈


45



)

< br>时,


如颈静脉明显充盈、


怒张或搏动,

< br>为异常征象;


平卧位时若看不到颈静脉充盈,提示低血容量状态

< br>。



颈动脉



颈部



运动



副神经



甲状腺



甲状腺


视诊



正常颈动脉:剧烈活动后可有微弱搏动,如安静状态下明显搏动,多见于主动脉


瓣关闭不 全、高血压、甲亢及严重贫血。



伸曲、左右转动,观察有无活动受限。



耸肩、转头运动时,给予一定阻力,比较两侧肌力;一侧受损,向对侧转头及同


侧耸肩 无力或不能,同侧胸锁乳突肌及斜方肌萎缩。



口述正常甲状腺 :位于甲状软骨下方和两侧,正常约


15


25g


,表面光滑,柔软不


易触及。



视诊:


观察甲状腺的大小和对称性;正常人甲状腺外观不突 出,女性在青春发育


期可略增大;检查时嘱被检查者做吞咽动作;可见甲状腺随吞咽动作 而向上移动;


如不易辨认时,再嘱被检查者两手放于枕后,头向后仰,再进行观察即较明 显。



检查手法正确、规范:


检查时, 嘱被检查者头稍低,或偏向检查侧,放松肌肉,


有利触诊;检查左侧时,考生以右手四指 并拢,稍弯曲,手指紧贴被检查部位皮


肤;由浅入深进行滑动触诊;两侧均须检查,以左 手检查右侧,步骤同左侧。



口述检查内容,部位正确:


耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前淋巴结浅组、


颈后淋巴结、锁骨 上淋巴结;耳前淋巴结位于耳屏前方,耳后淋巴结位于乳突处;


枕淋巴结位于枕部皮下, 斜方肌起点的表面;颌下淋巴结位于下颌角下缘内侧,


颏下淋巴结位于颏下三角内;颈前 三角区淋巴结位于胸锁乳突肌前,舌骨下方,


喉、甲状腺及气管颈段的前方;颈后三角区 淋巴结位于胸锁乳突肌表面,沿颈外


静脉排列;锁骨上淋巴结:位于锁骨与胸锁乳突肌所 形成的夹角处。



淋巴结检查:应注意其大小、质地、活动度、 有无压痛、有无窦道等。















颈部淋


巴 结触






甲状软


触诊甲状软骨。



骨触诊



(1)


甲状腺峡部:位于环状软骨下方第二至第四气管环前面;站于受检者前面用拇


指或站于 受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸;并请受检者作吞咽动作;可


感到此软组织在手 指下滑动,判断气管前软组织有无增厚、肿大和肿块;



(2)


甲状腺侧叶:前面触诊:一手拇指施压于一侧甲状软骨,将气管推向对侧;另

< p>
一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶,拇指在胸锁乳突肌前

6





甲状腺


触诊





缘触诊,配合吞咽动作,重复检查,可触及被推挤的甲状腺; 用同样方法检查另


一侧甲状腺。后面触诊:类似前面触诊。一手示、中指施压于一侧甲状 软骨,将


气管推向对侧;另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺,示、中指在


其前缘触诊甲状腺。配合吞咽动作,重复检查;用同样方法检查另一侧甲状腺。



肿大



分度



颈动脉


触诊



气管检




甲状腺


听诊



分三度:不能看出肿大但能触及者为


I


度;能看到肿大又能触及 ,但在胸锁乳突


肌以内者为Ⅱ度;超过胸锁乳突肌外缘者为Ⅲ度。



左右颈动脉触诊。



正常人气管位 于颈前正中部;检查时让被检者取舒适坐位或仰卧位,使颈部处于


自然直立状态;考生将 示指与环指分别置于两侧胸锁关节上;然后将中指置于气


管之上;观察中指是否在示指与 环指中间;或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌


之间的间隙,据两侧间隙是否等宽来判断 气管有无偏移。



模拟甲状腺肿大听诊:用钟型听诊器直接放在 肿大的甲状腺上,听诊有无血管杂


音。











异常杂音:注意部位、强度、性质、音调、传播方向和出现时间,以及患者姿势


颈部血


改变和呼吸等对杂音的影响;颈动脉狭窄杂音特点、锁骨下动脉杂音特 点、颈静


管听诊



脉杂音特点。



总分



备注











考官:



日期:
















7


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