武汉市中小学学籍样表
-
附件
1
中小学生转学申请表
姓
名
民
族
户籍所在地
现家庭住址
转出学校
标识码
转出学校及
联系电话
全国中小学学籍
系统查询情况
性
别
出生年月
贴相片处
身份证号或护照号
就读年级
转入学校及
联系电话
全国学籍系统学籍号
学籍辅号
年级
联系电话
有学籍
□
无学籍
□
家长
(
监护人
)
基本情况
姓名
<
/p>
（
初中市编学号、高中省编学号
）
与学生
身份证号
工作单位
关系
申请转
学原因
家
长
(
监护人
)
签名：
年
月
日
转入学校
意见
转入学校学籍
主管部门意见
经办人：
学校
(
盖章
)
年
月
日
经办人：
学籍主
管部门
(
盖章
)
年
月
日
转出学校
意见
经办人：
学校
(
盖章
)
年
月
日
转出学校学籍
主管部门意见
经办人：
学籍主
管部门
(
盖章
)
年
月
日
注：
1.
本表一式四份，转入和转出学校、教育局各留一份；
2.
须持户口簿、房产证（购房合同及发票、租房合同）及相关材料
的原件、复印件办理转学手续；
3.
家长
(
监护人
)
向
拟转入学校提出申请，家长向学校提出申请时，最好先和双方学校口头达成一致。
－
1
－
附件
2
中小学生休学、复学申请表
学
校
年
级
学籍号
监护人姓名
申
请
休
学
理
由
学生签名：
家长签名：
年
月
日
年
月
日
姓
名
所在班级
学籍辅号
监护人电话
性别
学
校
意
见
签名（盖章）
：
年
月
日
学校学籍
主管部门意见
签名（盖章）
：
年
月
日
申
请
复
学
理
由
学生签名：
家长签名：
年
月
日
年
月
日
签名（盖章）
：
年
月
日
复学时间
学校学籍
主管部门意见
学
校
意
见
休学时间
备注
签名（盖章）
：
年
月
日
新编入班级
1
、本表由学生监护人负责填写，学
校审核上报。
2
、本表一式三份，学
生、学校、学校学籍主管部门各一份。
附：证明材料
－
2
－
附件
3
普通高中学生退学申请表
学校
年级
学籍号
监护人姓名
退
学
理
由
学生签名：
家长签名：
年
月
日
年
月
日
校长（签名）
：
学校（盖章）
年
月
日
姓名
所在班级
学籍辅号
监护人电话
性别
学
校
意
见
学校学籍
主管部门
意见
（盖章）
：
年
月
日
备注
<
/p>
（
1
）本表一式三份（学生、学校、学校
学籍主管部门各一份）
。
（
2
）必须填写学籍号，栏目不得空白。
附：证明材料
－
3
－
附件
4.1
武汉市小学毕业生留存表
区
学校
①
届
姓名
曾用名
入学时间
身体状况
家长
姓名
性别
家庭住址
称
谓
何时何地入队
在校任职情况
③
工作
单位
学生毕业成绩记载
语文
④
数学
英语
品德与
音乐
美术
社会
⑤
体育
达标
科学
⑥
⑧
班主任签名
:
⑩
自带
□
邮寄
□
毕业证号
毕业后去向
签名
转档
时间
⑨
体育
健康
视力
信息
技术
劳技
右
综合实
德育
践活动
考核
左
⑦
出生
日期
联系
电话
籍贯
省市县
②
照
片
学生操行
评定等级
主要奖惩
记载
毕
业
鉴
定
国网学籍号
学籍辅号
档案转入处
备注
说明：本表供学生离校后，学校存档备查。
注
①
填
写学生毕业年份，如
2015
年学生毕业，
即为
“2015
届
”
< br>。
－
4
－
注
②
1
寸黑白照片
。
注
③
填写
“
父
”
、
“
母
”
等。
注
④
毕业科目填写
分数，结业科目填写
“
合格
”
。
注
⑤
填写
“
优
”
、
“
良
”
、
“
合格
”
、
“
不合格
”
。
注
⑥
填
写
“
合格
”
。
注
⑦
视力据
实填写。
注
⑧
必须手写或套打，不可粘贴。班主任手写签名。
注
⑨
区编毕业证号。
注
⑩
区编小学学号。
5
－
－
附件
4.2
武汉市初中毕业生留存表
区
学校
①
届
姓名
曾用名
入学时间
身体状况
家长
姓名
称
谓
性别
家庭住址
何时何地入团
在校任职情况
③
工作
单位
出生
日期
联系
电话
籍贯
省市
县
②
照
片
学生毕（结）业成绩记载
语文
④
数学
外语
思想
品德
理化
历史
地理
生物
体育
音乐
美术
信息
技术
劳技
研究性
实验
学习
操作
学生操行
评定等级
主要奖惩记
载
毕
业
鉴
定
国网学籍号
学籍辅号
档案
转入处
备注
⑤
体育
达标
⑥
视力
左
⑦
右
⑧
班主任签名
:
⑩
自带
□
邮寄
□
毕（结）业证号
毕（结）业后去向
签名
转档
时间
⑨
说明：本表供学生离校后，学校存档备查。
< br>注
①
填写学生毕业年份，如
20
15
年学生毕业，即为
“2015
届<
/p>
”
。
－
6
－
注
②
1
寸黑白照片
。
注
③
填写
“
父
”
、
“
母
”
等。
注
④
毕业科目填写
分数，结业科目填写
“
合格
”
。
注
⑤
填写
“
优
”
、
“
良
”
、
“
合格
”
、
“
不合格
”
。
注
⑥
填
写
“
合格
”
。
注
⑦
视力据
实填写。
注
⑧
必须手写或套打，不可粘贴。班主任手写签名。
注
⑨
10
位数毕业证号。
注
⑩
市编初中学号。
7
－
－
附件
4.3
武汉市普通高中毕业生留存表
区
学校
届
姓名
曾用名
民族
政治面貌
入学时间
家长
姓名
性别
身份证号
家庭住址
称谓
在校任职情况
工作
单位
出生
日期
何时何地入团（党）
电话
号码
体育
与
健康
籍贯
照
片
学生修习学分记载
思想
信息
通用
语文
数学
外语
历史
地理
物理
化学
生物
音乐
美术
政治
技术
技术
等级
合计
社会实践
体质
健康
班主任签名
:
自带
□
邮寄
□
毕（结、肄）业证号
毕（结、肄）业后去向
签名
转档
时间
社区服务
综合素质评价：
思想品德与公民素养
研究性学习
选修
II
学分
总计
主要奖惩记载
毕
业
鉴
定
国网学籍号
学籍辅号
档案转入处
备注
－
8
－
附件
5.1
武汉市小学毕业生名册
区
XXX
学校
制表人：
XXX
填表表时间：
20
年
7
月
5
日
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
国
编
学
号
学籍辅号
毕
业
姓
名
证
号
学科课程毕
(
结
)
业成绩
语文
数学
英语
品德与
社会
体育
音乐
美术
科学
信息
技术
劳技
综合实
践活动
健康
德育
毕业
考核
注：
1.
本表由学校填写盖章，于每年七月
五日前报区教育局，作为核发学历证件的基本依据。
2.
此表名单应与学籍名册顺序相符。
－
9
－
附件
5.2
武汉市普通初级中学毕业生名册
区
XXX
中学
制表人：
XXX
填表表时间：
20
年
7
月
5
日
序
号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
国
编
学
号
学籍辅号
毕
(
结
)
业
证
号
学科课
程毕
(
结
)
业
成绩
姓
名
语文
数学
外语
理化
思品
体育
历史
地理
生物
音乐
美术
信息
技术
德育
体育
毕结业
考核
考核
－
10
－
<
/p>
注：
1.
本表由学校填写盖章，于每年七
月五日前报区教育局，作为核发学历证件的基本依据。
2.
此表名单应与学籍名册顺序相符
。
－
11
－
附件
5.3.1
武汉市普通高中毕（结）业学生名册
区
学校<
/p>
(
盖章
)
填表人：
填表时间：
年
月
日
学生修习学分记载
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
国网学号
学籍辅号
姓名
综合实践活动
必修
选修
Ⅰ
选修
Ⅱ
研究性学习
社会实践
社区服务
学分
总计
思想品德与
体质
公民素养
健康
毕
（
结
）
业
注：
1<
/p>
、本表由学校填写盖章，于每年四月三十日前报区教育局，作为核发学历证件的依据。
－
12
－
2
、此表名单应与学籍名册顺序相符。
－
13
－
附件
5.3.2
武汉市普通高中毕（结）业学生名册
区
学校<
/p>
(
盖章
)
填表人：
填表时间：
年
月
日
学生毕（结）业学分记载
序
号
国网
学号
学籍
辅号
姓名
语文
数学
外语
思想
政治
历史
地理
物理
化学
生物
信息
通用
技术
技术
音乐
美术
思想品
体育
研究性
社会
社区
学分
德与公
与健康
学习
实践
服务
总计
民素养
体质
健康
毕结业
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注：
1<
/p>
、本表由学校填写盖章，于每年四月三十日前报区教育局，作为核发学历证件的依据。
－
14
－