小学生行为习惯养成调查问卷
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小学生行为习惯养成调查问卷
（低年段）
1
、您对孩子“自理”教育的必要性和认识是（
）。
A
、有必要；
B
、应该提倡；
C
、为时太早；
D
、根本没必要。
2
、您的孩子早上起床依靠：
（
）
A
．自己
B
．父母
C
．闹钟
3
、
您的孩子每天起床，
收拾床位和衣物
（
）
A
．
独自完成
B
．
父母帮忙
C
．
随
便
4
您孩子每天的学习用具、校服校牌（
）
A
、独自准备
B
、父母帮忙督促
C
、
随便
5
、您的孩子吃饭时表现得怎样？（
）。
A
、自
己盛饭、拿筷子；
B
、大人帮他拿筷子、盛饭；
C
、多时是大人做；
D
、孩
子根本不做。
6
、您对孩子的个人生活自理经验培养的（
<
/p>
）
A
．好
B
．一般
C
．不好
7
、您提倡孩子在家里承担力所能及的家务吗
?
（
）
A
、提倡
B
、不提
倡
C
、无所谓
8
、您要孩子做家务事吗？
（
）
A
、
经常
B
、
固定几件小事
C
、孩子太小，
从不要他（她）做
<
/p>
9
、您孩子做家务是否自愿？
（
）
。
A
、自愿；
B
、不自愿；
C
、从来不做。
10
您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规
< br>律的生活习惯。（
）
A
：一般能做到
B
< br>：做得较好
C
：做得非常好
D
：做不到
11
、您孩子完成作业、复习功课时有自觉、主动学习的习惯吗？（
）
A
．自觉按老师的要求办
B
．不自觉不主动
C
．能自主安排学习计划
12
在家里，您如何指导孩子完成家庭作业：
（
）
A
．亲自
检查，发现错误或书写不认真时及时纠正。
B
．教给孩子检查
的方法，
鼓励孩子进行自己检查。
C
．简单问一问是否完成。
D
．工作忙，没时间检查。
13
您帮助自己的孩子制定过学习计划吗：（
）
A
、经常
B
、偶尔
C
、没有
14
、您认为孩子在学习上急需养成的好习惯是（
）
A
．学习自觉，认真
B
．爱思考、善于表达
C
．积极上进
D
．书写
认真
15
、您每学期为孩子买过几本课外书？（
）
A
．
0
本
B
．
1-2
本
C
．
3-4
本
D
．
5
本及以上
16
、您的孩子经常看书读报，有正确的读、写、坐和握笔
姿势等。（
）
A
：一般能做到
B
：做得较好
C
：做得非常好
D
：做不到
17
、您孩
子在
家里
做
作业
时，
您一
般都
在
：
（
）
<
/p>
A
、
在
家里
陪着
，
不干
扰
B
、
在
旁边
看电
视
C
、
有时
在家
里打
麻<
/p>
将
D
、
一
般不
在家
18
、
您的孩子在完成作业后，空余时
间做得最多的事情是什么？（
）
A
．
看书
B
．
看电视
C
．
玩游戏
D
．
跟别的孩子玩
E.
做家务
< br>19
、
您经常和孩子沟通吗
?<
/p>
（
）
A
．经常沟通
B
．偶尔沟通
C
．不沟通
D
．无法沟通
20
< br>、您孩子如实向您汇报不太令人满意的表现和考试成绩时，您通常会
（
）（可多选）
A
．鼓励
B
．批评
C
．一起分析原因
D.
觉得无所谓
21
您觉得有必要培养孩子的文明礼仪吗？（
）
A
：有
B
：没
有
C
：无所谓
22
、您注意在孩子面前做表率吗？如在车上给老弱病残让座？（
）
Ａ：很注意
Ｂ：从来不注意
C
：偶尔注意
23
、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（
）
A
：一般能做到
B
< br>：做得较好
C
：做得非常好
D
：做不到
24
、您孩子有爱心，懂谦让，乐于与他人一起分享快乐。（
）
A
：一般能做到
B
< br>：做得较好
C
：做得非常好
D
：做不到
25
你主要关心孩子哪方面的变化？（
）。
A
、学习成
绩
B
、身体
健康、
C
品德
修养
26
、您觉得孩子的健康成长与家庭教育的关系（
）
A
、有直
接的关系，很重要
B
、有关系，但不重要
C
、没有关系
小学生行为习惯养成
调查问卷（
中高年段
）
学校：
学生姓名：
学生班级：
家长姓名：
1
、您觉
得有必要培养孩子的文明礼仪吗？
（
）
A
、有
B
、没有
C
、无所谓
2
您和您的孩子常使用日常文明用语吗？（
）
A
、经常用
B
、有时用
C
、不用
3
、您的孩子见到客人主动问好，会使用礼貌用语？（
）
A
、一般能做到
B
、做得较好
C
、做得非常好
D
、做不到
4
、您的孩子不打架骂人，不说粗话，能与周围的的人友好相处。（
）
A
、一般能做到
B
、做得较好
C
、做得非常好
D
、做不到
5
、您的孩子外出时能做到不随地吐痰，乱扔垃圾吗？（
）
A
、能做到
B
、有时做到
C
、
经常做不到
6
、您的孩子出行时能遵守交通规则，注意交通安全吗？（
）
A
、能遵守
B
、有时会遵守
C
、不能做到
7
、您注意在孩子面前做出表率吗？如在车上给老弱病残让座（
）
A
、很注意
B
、从来不注意
C
、偶尔注意
8
、您的孩子在家能做家务事，自己的事情自己动手做。（
）
A
、一般能做到
B
、做得较好
C
、做得非常好
D
、做不到
9
、您的孩子在规定的时间里就餐、睡觉、休息、学习和游戏活动等，养成有规
律的生活习惯。（
）
A
、一般能做到
B
< br>、做得较好
C
、做得非常好
D
、做不到
10
、您孩子在家里做作业时，您一般都在：（
）
A
、在家里陪着，不干扰
B
、在旁边看电视
C
、有时在家里打麻将
D
、
一般不在
家
11
、孩子每天晚上整理书包时，需要父母（
）
A
、经常
提醒带好作业，课本。
B
、不提醒时，孩子经常忘带东西。
C
、不需要提
醒，孩子会自己整理的很好<
/p>
12
、你的孩子知道父母、祖父母的生
日吗？（
）
A
、都知道
B
、都不知道
C
、知道其中一个或两个。
13
、孩子放学回家时，首先（
）
A
、主动
和大人问好。
B
、打开电视或者玩。
C
、写作业。
14
、一家人在一起吃饭，孩子会（
）
A
、主动端饭端菜，让长辈先坐，先吃
B
、孩子自己吃，不管别人。
C
，有好吃的孩子会端到自己近前吃，不考虑周围亲人的感受
15
、孩子是否因某种原因嫌弃父母？（
）
A
、社会地位
B
、收入
C
、体貌
D
、职业
E
、其它
F
、没有。
16
、孩子对父母说过“我爱你”“您辛苦了”之类的话吗？（
）
A
、偶尔说
B
、经常说
C
、从来没有说过
< br>17
、您孩子知道您赚钱辛苦吗？平时懂得节约吗？（
）
A
、知道
B
、偶尔会
C
、从来不会
18
、您认为孩子如果缺乏感恩意识，最主要的原因是什么？（
）
A
、学校教育
B
、家庭教育
C
、社会风气
D
、学生本身缺乏自我修养
19
、您会不会经常教育您的孩子要懂得回报、感恩？（
）
A
、经常会
B
、偶尔会
C
、似乎没有过
D
、完全没有
20
< br>、你能主动就孩子教育问题与老师沟通吗？（
）
A
、经常
B
、偶尔
C
、不沟通
21
、您打过自己的孩子吗：（
）
A
、从来没有
B
、偶尔
C
、经常
22
< br>当孩子心情不好时，您能给予及时的关心和帮助吗？（
）
A
、每次都给
B
、偶尔发现了就管
C
、没有
D
、小孩的事不需要管
23
、您的孩子心中有事时，最想对谁说？（
）
A
爸爸
B
妈妈
C
老师
D
同学
E
其他人
24
、您与自己孩子的关系如何：（
）
A
、很亲密
B
、一般化
C
、很紧张
25
、您在孩子心目中的形象是：（
）
A
、裁判
B
、警察
C
、严师
D
、朋友
E
、保姆
26
、您与自己的孩子在一起时经常感觉到：（
）
A
、愉快
B
、宽松
C
、紧张
D
、无奈
27
、您是怎样与自己的孩子沟通的：（
）
A
、命令式
B
、平等式
C
、哀求式
28
、在家里和孩子谈得最多的话题是：（
）
A
、孩子感兴趣的事
B
、孩子的为人处事
C
、学校里发生的事
D
、社会新闻
29
、当孩子给您讲学校、老师、同学的故事时，您的的态度是：（
）
A
、耐心听、细致问
B
、一只耳进一只耳出
C
、不耐烦
30
< br>、最近半年您问过孩子心里想些什么吗：（
）
A
、经常问
B
、问过几次
C
、没问过
31
、您对孩子在学校的表现了解的程度如何？（
）
A
、了如指掌
B
、基本了解
C
、不想了解，那是老师的事
32
、您最关心孩子哪一方面的事情：（
）
A
、学习成绩
B
、身体健康
C
、品德修养
33
、您觉得孩子健康成长与家庭教育的关系（
）
A
、有直接的关系，很重要
B
、有关系，但不重要
C
、没有关系
小学生学习习惯调查问卷
序号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
学习习惯方面
课堂上精力集中，听讲认真
学习时常说闲话或回头说话
有耐性查字典或参考书
有及时复习功课的习惯
朗诵时要摇头晃脑
任何读物一定要大声念出来
平时不用功，考前才慌张准备
喜欢抄袭别人的作业
喜欢躺着看书
有拖交作业的习惯
要有人督促才肯用功
不喜欢与别人讨论功课
不喜欢发问请教
喜欢边吃东西边学习
喜欢边看电视或边听音乐边学习
爱动脑思考问题，喜欢问为什么
回答问题积极，大胆发表自己的见解
读写姿势正确，书写认真、规范
按时、独立完成作业
认真听别人讲话
，不随便打断他人的发
言
经常是
有时是
很少是
小学生课堂学习状况调查表
亲爱的孩子：
本表将对你的学习环境、学习兴趣、学习习惯、学习能力以及学习效果进
行一个全面
的调查，
目的为了更好的握你已有的个性化的学习基础、
经验和
技能
,
从而有利于教师调整和改善教学策略，
< br>并针对不同的儿童实施合作学习和分层的
教学，
达到学习
的最佳效果，
因此请务必真实客观地填写。
本表在问题之后的<
/p>
（
）内填入
选项编号即可，可多选。谢谢配合！愿你能健康快乐成长。
1
．你认为目前老师留的作业
(
主要指书
面作业
)
量怎样？（
）
A
．正合适
B
．不够
C
．量大，难以按时完成
2
．你更喜欢用什么样的方式学学习（
）
Ａ．自主学习，老师辅导
Ｂ．完全听老师讲解
Ｃ．分组讨论
3
．你在完成教师布置的书面作业采取的方式是（
）
Ａ．先复习再做题
Ｂ．边做题边看书
Ｃ．做题时问别人
Ｄ．随便做尽快完成
E
．能做多少就做多少
4
．你觉得坐在什么位置上学习最认
真
(
)
Ａ．前排
Ｂ．中部
Ｃ．后排
Ｄ．两侧
5
．老师在课堂上经常提问那些学习优秀的同学，你会怎样想？
(
)
A
．
我也非常想而且愿意回答老师的问题
B
．
无所谓
C
．
有被轻
视的感觉
6
．课堂上你愿意与教师交流吗？
(
)
A
、愿意
B
、无所谓
C
、不愿意
7
．在课堂上你有与同学老师讨论问题的欲望吗？
(
)
A
．欲望非常强烈
B
．有，但顾忌很多
C
．没有
8
．你在课堂上能主动举手发言吗？（
）
Ａ
.
完全能
Ｂ
.
基本能
Ｃ
.
不想回答
Ｄ
.
不敢举手
9
．你在课堂上能认真倾听老师和同学的发言吗
?(
)
Ａ．完全能
Ｂ．基本能
Ｃ．不想听
10
．你有看课外读物的习惯吗
?(
)
Ａ．经常看
Ｂ．有时看
Ｃ．被迫看
Ｄ．根本不看
11
< br>．课堂上老师提问时你会怎么做？（
）
A
．想说也会说
B
．想说不会说
C
．根本不会说
12
．你在课堂上学习轻松吗？（
）
Ａ．很轻松
Ｂ．一般
Ｃ．不轻松
13
．写和读，你更喜欢那种学习方式？（
）
Ａ．写
Ｂ．
读
2
．学习时周围必须很安静吗？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
3
．学习时需要爸爸、妈妈陪你吗？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
4
．
学习时有下意识动作吗？（比如挠头、掐手指、玩笔等）（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
5
．
在学习中有经常想到其他事情的时候吗？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
6
．
学习结束后，是否将自己的学习用品整理整齐，收拾书桌吗？（
A
、是
B
、有时如此
C
、否
7
．是否能独立完成学习任务？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
8
．
能合理安排寒、暑假生活，并认真执行计划？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
9
．有不明白的问题，是否向老师、同学请教？（
）
A
、是
B
、有时问
C
、从来不问
10
< br>．你是否到校或者上课时经常迟到？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
11
．你是否总是在前一天备齐第二天的学习用品？（
）
A
、是
B
、有时如此
C
、否
12
．上课前，课堂上必要的学习用品你能准备好吗？（
）
A
、能
B
、有时如此
C
、否
13
．课堂上你能积极提问或回答问题吗？（
）
）