道选择题，每一道只能选择一个答案；希望同学

们如实填写）

小学生心理健康现状调查问卷学生用：

年级

班级

性别

姓名

1

、你上学读书是为了（

）

A

、没有知识不能生存

B

、替老师学习

C

、替父母学习

D

、读书后

赚大钱

F

、同学间好玩

2

、课堂上老师提问（

）

A

、马上回答

B

、想一会再回答

C

、等别人答

D

、老师抽问才答，一般

不回答

3

、老师布置的作业（

）

A

、认真完成

B

、完成一些

C

、不完成

D

、边做边玩

4

、期末考试时（

）

A

、心情紧张

B

、有点紧张

C

、无所谓

D

、有信心，不紧张

5

、爸爸妈妈回家晚了感到不安。（

）

A

、是

B

、不是

6

、看电视遇到伤心或感人处时（

）

A

、跟着流泪

B

、没有眼泪

C

、那是假的

D

、非常激动

7

、和同学在一起，你感到（

）

A

、快乐

B

、

一般

C

、不合群

D

、孤独

E

、自卑

8

、见了认识的长辈（

）

A

、主动热情招呼

B

、不好意思

C

、躲起来

9

、家里来了陌生客人：（

）

A

、喜欢

B

、主动招呼

C

、不理睬

D

、怯生

10

、与新朋友在一起（

）

A

、主动邀请一起玩

B

、不好意思接近

C

、只顾自己玩

11

、受到委屈时（

）

A

、为自己辩解

B

、与人争吵

C

、独自生闷

12

、你心中的秘密最想告诉（

）

A

、老师

B

、

家长

C

、

好朋友

D

、谁也不说

13

、当别人不小心踩了你一脚时（

）

A

、原谅

B

、要求对方道歉

C

、

骂对方

D

、

反踩他一脚

14

、学校做清洁时（

）

A

、认真做

B

、老师在就认真，不在就马虎

C

、边做边玩

D

、不做要受罚，只好做

15

、对左右为难的事要果断选择一种方法（

）

A

、是

B

、不是

16

、做事不成功时，你是（

）

A

、不服气，再做

B

、总结教训

C

、请别人帮助

D

、不再做

17

、对小动物，你（

）

A

、喜欢

B

、不伤害

C

、捉弄

D

、喜欢弄死

18

、对学校的纪律和常规要求（

）

A

、自觉遵守

B

、老师来就遵守

C

、有时违犯

D

、

经常违犯

19

、竞选干部时（

）

A

、我能行

努力争取

B

、当干部要多做事

C

、无所谓

D

、不愿当

E

、我不行

20

、你是这样想的或这样做的请打

√

，否则打

×

。

A

、校园有纸屑，不是我丢的，我才不捡。（

）

B

、在操 场上体育课，教室灯亮着，不关我的事。（

）

C

、自 来水没关，又不是我交钱，不管它。（

）

21

、你到学校的心情是（

）

A

、愉快

B

、一般

C

、有时烦

D

、不愉快

小学生心理健康现状调查问卷

家长用：

为了使对小学生的心理健康教育更加有实效、更加深入，设计了这次

问卷调查，希望您能同我们密切合作，如实、认真地加以回答。我们

对您的支持表示 深切的感谢！请您仔细阅读问卷中的每一道题，根据

自己孩子的实际情况，选择感兴趣的 至少五个问题（也可以全选）作

答，并将答案写在答卷纸上。第十题为必答题。答题完后 ，请您在答

卷纸的相应栏里填上评定日期和您的姓名。

姓名：

填表日期：

一、您的孩子了解了哪些心理健康的知识？是通过什么渠道了解的？

二、您主动给自己的孩子讲过有关心理健康的知识吗？

三、您认为学校开设心理健康课有必要吗？

四、您是否经常同孩子谈心，了解孩子内心的想法？

五、孩子是否愿意主动向您倾诉烦恼？

六、对于毕业班的孩子，您认为老师和家长应该重点关注他 们哪些方

面的问题？

七、您希望学校从哪些方面对孩子进行心理辅导？

八、学校开展心理健康辅导活动，需要您的配合，您愿意光 临吗？

九、您的孩子是否做好了进入青春期的知识和心理准备？

家长篇

第二版本

一、选择题。

1

、您平时（

）孩子的心理健康

A

、关注

B

、不太在意

C

、不关心

2

、您认为孩子如果心理有问题，主要是（

）的原因

A

、家庭

B

、老师

C

、孩子自身

D

、社会

3

、您平时（

）和孩子的沟通

A

、很注重

B

、偶尔

C

、无所谓

D

、从不

4

、您认为家庭教育对于孩子的心理健康（

）

A

、很重要

B

、一般重要

C

、没有关系

5

、对于孩子的学习状态您（

）

A

、很了解

B

、一般了解

C

、不在意

6

、您认为孩子的身心健康发展（

）

A

、正常

B

、

一般

C

、不在意

D

、不知道

E

、不正常

7

、孩子的个性发展您认为和（

）有关

A

、家长的影响

B

、学校教育

C

、孩子的天性

D

、其他外界影响

8

、孩子对待陌生人能（

）

A

、喜欢

B

、主动招呼

C

、不理睬

D

、怯生

9

、孩子与新朋友在一起时（

）

A

、主动邀请一起玩

B

、不好意思接近

C

、只顾自己玩

10

、孩子受到委屈时（

）

A

、为自己辩解

B

、与人争吵

C

、独自生闷气

D

、找家长述说

11

、孩子有话最想对（

）说

A

、老师

B

、

家长

C

、

好朋友

D

、谁也不说

12

、孩子对于您的要求总是（

）

A

、言听计从

B

、无所谓

C

、狡辩

D

、从不遵守

13

、对小动物，孩子（

）

A

、喜欢

B

、不伤害

C

、捉弄

D

、喜欢弄死

14

、您平时（

）学习有关心理学方面的知识

A

、会主动

B

、不怎么注意

C

、不会

15

、您认为孩子到学校的心情（

）

A

、非常愉快

B

、一般

C

、不开心

D

、不了解

二、简答题。

1

、请适当列举一些您孩子的优点（越多越好）。

2

、请您就家庭教育对于孩子在情感、态度、责任、个性、意志等各个

方面的影响，谈谈您的看法

导言

：关注少年儿童，尤其是小学生的心理健康具有重大的历史

和现实意义。据我国有关部门 调查统计表明，目前，近

30%

的小学生

有不同程度的心理问题。因此，我利用实习时间，对我所在的实习学

校的学生进行了心 理健康问卷调查，了解小学生心理健康现状、并分

析了其形成原因、制定实施有效的策略 。都说现在的孩子是蜜罐里泡

大的，而当孩子们一边享受着现代文明所带来的无限美丽时 ，也不得

不忍受着心灵上的空虚。日益树起的高楼大厦使我们的孩子失去了与