运行病历检查标准评分表 我要投稿 投诉建议首页报告总结应用文求职文档作文大全教案大全资料大全计划方案合同范本心得体会报告材料现在位置：范文先生网>范文大全>办公表格>运行病历检查标准评分表运行病历检查标准评分表时间：2021-03-15 14:41:43 办公表格我要投稿讲故事比赛评分标准推荐度：病历管理制度推荐度：医疗机构病历管理规定推荐度：病历书写持续改进措施推荐度：经济运行分析报告推荐度：相关推荐运行病历检查标准评分表　　运行病历检查标准评分表　　　　科室： 住院号： 患者姓名： 病历书写者：　　　　主要诊断：　　　　入院时间： 年 月 日 检查时间： 年 月 日 评审人员：　　　　实际得分：　　　　医嘱单（10分）：1、长期医嘱有专业护理常规、级别、病重危告知、饮食、必要的监测、及辅助治疗措施等。（2分）　　　　2、写药品通用名，注明剂型、剂量、用量、途径和具体方法，成组用药右侧划斜线，斜线右侧书写用法。（2分）　　　　3、抗菌药物临床应用符合指导原则。（2分）　　　　4、临时医嘱用药不超过24小时，各种检查、治疗性操作书写要规范。（2分）　　　　5、每行左顶格对齐，取消方式正确。（1分）　　　　6、会诊、转科、变更床位、出院、等要写医嘱（1分）　　　　入院记录（20分）：　　　　1、患者人院24小时内完成人院记录（2分）　　　　2、按规定书写再次或多次人院记录（1分）　　　　3、患者一般项目填写齐全（2分）　　　　4、主诉：就诊的主要症状或体征及持续时间，多症状时按时间顺序写。（2分）　　　　5、现病史：发病情况、主要症状特点及发展变化、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、饮食影响等方面的详细情况，仍需治疗其它病另起一段记录，按时间顺序写。（2分）　　　　6、既往史：包括健康、疾病史，传染病、预防接种史、手术、外伤、输血、药物过敏史（1分）　　　　7、个人史：包括出生、居留地，职业、居住特点，烟酒嗜好、生活习惯等。（1分）　　　　8、婚姻史：结婚年龄、爱人健康状况、夫妻感情。　　　　9、月经及生育史：月经、孕育情况。（1分）　　　　10、家族史：三代人（父母、兄妹、子女） 健康状况、死亡原因、有无同类疾病。（1分）　　　　11、体格检查：按身体系统和器官顺序写。（2分）　　　　12、专科情况（病历择要）：各专科可根据需要记录专科特殊情况。（1分）　　　　13、辅检：入院前及入院24小时内所作与疾病相关的检查及结果。有标题、日期、外院地址、内容（1分）　　　　14、诊断：住院医师写初步诊断、主治医师写入院诊断，写在末行下中线右侧，修正诊断写在末行下中线左侧由（含）主治医师职称以上的上级医师修写。尽可能含病因、病解、病生诊断。诊断不明时，写某某症状或体征待查，其下方另起行排列可能的`疾病。(www.fwsir.com)几种病时按主要病、并发病、伴发病排列，诊断不明时，将可能性最大的病排第一项。（2分）　　　　15、医师签名（上级医师在规定时间内）（1分）　　　　病程记录（35分）：　　　　1、患者入院8小时内完成首次病程记录要有诊断、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。（5分）　　　　2、日常病程记录：与病情一致的时间要求内写，内容含病情变化、辅检结果及临床意义、诊断的确定或修正诊断依据、疗效评价、医嘱更改理由、告知情况等。（8分）　　　　3、有抢救医嘱的抢救记录（2分）　　　　4、输血病历中有输血记录（2分）　　　　5、转出（入）及交（接）班记录（2分）　　　　6、阶段小结（每月一次）（2分）　　　　7、会诊记录单（2分）　　　　8、科主任查房记录（3分）　　　　9、复杂危重病人术前讨论（2分）　　　　10、规定时间内完成手术记录（3分）　　　　11、病程记录医师签名（1分）　　　　12、特殊检查（治疗）操作记录（3分）　　　　辅检（5分）：　　　　1、住院超过48小时有常规化验结果或拒绝检查沟通签字（2分）　　　　2、检查报告单粘贴规范、齐全。（1分）　　　　3、输血病历中有输血前相关检查结果（2分）　　　　知情告知（20分）：　　　　1、特殊检查、特殊治疗知情书签名确认（3分）　　　　2、手术同意书签名确认（3分）　　　　3、医患沟通记录（病情告知书）签名确认（3分）　　　　4、输血同意书签名确认（3分）　　　　5、放弃抢救、检查、治疗等签名确认签名（2分）　　　　6、病危通知书签名确认（3分）　　　　基本要求（10分）：　　　　1、无明显涂改。（2分）　　　　2、手写签名。（2分）　　　　3、字迹工整易辨认无3处以上错别字。（2分）　　　　4、用蓝黑墨水或碳笔书写、打印病历内容用小四号、宋体，页面设置与原手写入院记录版面相同。（4分）　　　　5、本表未涉及到的标准按省卫生厅的要求执行。　　　　整改意见：　　　　整改时间： 年 月 日以前。科室主任： 业务部： 医疗质量管理委【运行病历检查标准评分表】相关文章：提案评分表01-18高中听课评分参考标准03-07怎样评价政治小论文?(评分标准说明)10-15关于中考英语作文的评分标准明细10-16文明班、达标班评比制度及评分标准08-23高考模拟题及参考答案和评分标准.08-02经济运行分析报告02-26病历知识库的构建探索与实践11-26军医写好门诊病历的重要性11-26最新推荐三八妇女节的惊喜作文枣庄中考体育评分标准表药学创新创业计划书贡新小学少先队大队委常规检查评分标准辞职信辞职报告安全保证书作文交通安全的征文初二秋景作文酒店企业的口号变电运行个人工作总结安全检查通报小学教案检查小结标准毕业论文格式个人工作自我检查报告安全生产大检查实施方案安全生产大检查自查报告乡镇纪委案件检查工作总结安全生产大检查工作总结范文医院安全生产大检查自查报告银行员工度考核登记表 事业单位工作人员度考核登记表附 版权所有